Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Olsztynie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 września 2024 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie I Wydział Cywilny

w składzie: Przewodniczący: sędzia Juliusz Ciejek

Protokolant: sekretarz sądowy Anna Kosowska

po rozpoznaniu w dniu 17 września 2024 r. w Olsztynie

na rozprawie

sprawy z powództwa Szpitala (...) II w B.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) w O.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 345.148 zł 11 gr (trzysta czterdzieści pięć tysięcy sto czterdzieści osiem złotych jedenaście groszy) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 1 listopada 2022 r. do dnia zapłaty,

II.  w pozostałym zakresie powództwo oddala,

III.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda tytułem zwrotu kosztów procesu kwotę 5.606,37 (pięć tysięcy sześćset sześć złotych trzydzieści siedem groszy) zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty,

IV.  nie obciąża stron nieuiszczonymi kosztami sądowymi.

Sygn. akt I C 1589/22

UZASADNIENIE

W pozwie wniesionym w dniu 30.12.2022 r. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – (...) Oddział Wojewódzki w O. powód Szpital (...) (...) w B. żądał zasądzenia od pozwanego na rzecz powoda kwoty 475.792,16 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od 01.11.2022 r. do dnia zapłaty.

Ponadto, powód wniósł o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

W uzasadnieniu powód wskazał, że w dniu 27.09.2017 r. strony zawarły umowę nr (...), której przedmiotem było udzielanie przez świadczeniodawcę gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w profilach i zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. W okresie od 31.03.2022 r. do 29.07.2022 r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę, której tematem uczyniono realizację umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie prawidłowości rozliczenia hospitalizacji grupą JPG J34 – leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy. W wyniku kontroli stwierdzono, że na 127 pacjentów wyłącznie w 4 przypadkach kodowano prawidłowo i zgodnie z zapisami w dokumentacji medycznej. Z uwagi na nieprawidłowości nałożono na powoda karę umowną w łącznej wysokości 519.235,71 zł. Powód zapłacił dobrowolnie kwotę 50.000 zł, natomiast pozostała kwota została potrącona z wierzytelności wynikającej z faktury VAT nr (...) (...) z dnia 17.10.2022 r. W ocenie powoda pobrana przez pozwanego kara umowna jest rażąco wygórowana i nieadekwatna do stopnia naruszenia, którego dopuścił się szpital w zakresie kodowania świadczeń, wobec tego powinna ulec pomniejszeniu. Wskazał, że potrącenie kary umownej w kwocie 475.792,16 zł stanowi realne zagrożenie dla dalszego funkcjonowania szpitala.

(pozew k. 4-12).

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanych kosztów postępowania sądowego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwany przyznał fakt zawarcia umowy nr (...), przeprowadzenia postępowania kontrolnego skutkującego nałożeniem na powoda kar umownych w łącznej wysokości 519.235,71 zł, nieprawidłowości w realizacji umowy nie spowodowały wyliczenia wartości ryczałtu na kolejne okresy rozliczeniowe w innej wysokości oraz zapłaty przez powoda kwoty 50.000 zł. Zaprzeczył jednocześnie, jakoby ustalenia postępowania kontrolnego, z których wynika rodzaj, waga i czas trwania naruszeń umowy nie stwarzały podstaw faktycznych i prawnych do nałożenia na powoda kary umownej we wskazanej w zdaniu poprzedzającym łącznej wysokości. Kara umowna odpowiada rodzajom uchybień w realizacji umowy, których dopuścił się powód, mieściła się w granicach przewidzianych przepisami prawa, a jej wysokość była miarkowana względem maksymalnego dopuszczalnego obciążenia karą umowną już przez samego pozwanego. Podkreślił, że przez okres 3 lat i 3 miesięcy powód sprawozdawał wyżej wycenioną procedurę JPG J34 zamiast niżej wycenionych procedur, które znajdowały swoje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej pacjentów. Stan taki skutkował wydatkowaniem przez pozwanego środków publicznych z przeznaczeniem na wynagrodzenie powoda za świadczenia opieki zdrowotnej, których de facto nie udzielono. W ocenie pozwanego kara umowna ma pełnić przede wszystkim rolę stymulacyjno-represyjną, prewencyjną. Pozwany wskazał, że mógł nałożyć na powoda karę umowną w kwocie 2.170.287,11 zł, a sam ją ograniczył do 23,92 %.

(odpowiedź na pozew – k. 156-171).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Szpital Powiatowy im. (...) w B. prowadzi działalność, której przedmiotem jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umów zawieranych z Narodowym Funduszem Zdrowia z siedzibą w W. (...) w O..

(dowód: wydruk KRS dot. powoda – k. 13-16, okoliczność bezsporna)

W dniu 27 września 2017 r. strony zwarły umowę nr (...). Przedmiotem umowy było udzielanie przez powoda gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w profilach i zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Powód zobowiązany był do wykonywania umowy zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, wydawanych na podstawie art. 31d ustawy, dotyczących świadczeń objętych umową, rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanym .„Ogólnymi warunkami umów" oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 136c ust. 5 ustawy (§1 ust. 2 umowy).

Wynagrodzenie zostało ustalone w formie ryczałtu (§ 4 umowy).

Strony zawarły do umowy aneks nr (...) w dniu 12.12.2017 r., aneks nr (...) w dniu 15.06.2018 r., aneks z dnia 28.12.2018 r. Powyższe aneksy dotyczyły zmiany § 4 zakresie wysokości kwoty zobowiązania.

(dowód: umowa nr (...) – k. 19-32, aneks nr (...) – k. 33-34, aneks nr (...) – k. 35-43, aneks z dnia 28.12.2018 r. – k. 44-53)

Świadczeniodawca obowiązany był do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności:

- do 30.06.2018 r. rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących według (...)10,

- od 01.07.2018 r. rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż pięciu rozpoznań współistniejących według (...)10, z zastrzeżeniem, że sprawozdane powinno być rozpoznanie zasadnicze (zgodnie z chorobą zasadniczą) poprzez przypisanie jednoznacznej jednostki chorobowej.

Dane powinny być zgodne z:

- zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresów i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposoby jej przetwarzania, wydanymi na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,

- przekazywanymi w karcie statystycznej szpitalnej ogólnej zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 31 ustawy o statyce publicznej,

- określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 27 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

(dowód: zarządzenie Prezesa NFZ nr (...) – k. 190-204, zarządzenie Prezesa nr (...) – k. 205-221, zarządzenie Prezesa NFZ nr (...) – k. 222- 242, zarządzenie Prezesa NFZ nr (...) – k. 243-264, zarządzenie Prezesa NFZ nr (...) – k. 265-288)

Kodowanie odbywa się przy pomocy systemu elektronicznego, który podpowiada osobom kodującym jaką grupę wybrać, w jaki sposób zakodować daną procedurę. Ostateczną decyzję dotyczącą kwalifikacji podejmują lekarze.

Lekarze celowo błędnie kodowali jednostki chorobowe, wybierając korzystniejszą z punktu widzenia szpitala procedurę, która co do zasady była wyżej wyceniana. Z uwagi na sposób wyceniania procedur powód chciał zoptymalizować wycenę udzielanych świadczeń. Lekarze ani też inni pracownicy nie otrzymywali żadnej prowizji od wykonanej procedury.

Po przeprowadzonej kontroli powód dokonał korekty kodów złożonych w wykazie sprawozdawczym.

(dowód: zeznania świadka S. W. – k. 325-326, przesłuchanie stron – k. 326)

Świadczenia przyjęte w kodowaniu przedstawionym pozwanemu były wyżej płatne niż faktycznie wynikające z dokumentacji. Wskazane nieprawidłowo procedury nie powodowały, że szpital otrzymywał więcej pieniędzy, ani też nie wpływały na wysokość aktualnego kontraktu jak i przyszłorocznego. Pozwany nie poniósł żadnej szkody finansowej z tytułu wadliwego kodowania świadczeń w raportach przedstawionych pozwanemu.

(dowód: oświadczenia stron – k. 317, zeznania świadka S. W. – k. 325-326, przesłuchanie stron – k. 326, okoliczność bezsporna)

W okresie od dnia 31 marca 2022 r. do dnia 29 lipca 2022 r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę. Przedmiotem kontroli była realizacja umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie prawidłowości rozliczenia hospitalizacji grupą JGP J34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy. Jako obszar kontroli wskazano:

- poprawność kwalifikowania, sprawozdawania i rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej grupą JGP J34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy, w ramach próby objętej kontrolą;

- poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej w świetle obowiązujących przepisów, w ramach próby objętej kontrolą;

Okres badania został oznaczony od 01.10.2017 r. do 31.12.2020 r.

Kontroli podlegało 128 udzielonych świadczeń 127 pacjentom: 8 świadczeń w roku 2017 r., 39 świadczeń w 2018 r., 52 świadczenia w 2019 r., 29 świadczeń w 2020 r. Na skutek przeprowadzonych czynności okazało się, że w 4 przypadkach prawidłowo i zgodnie z zapisami w dokumentacji medycznej wyznaczono rozpoznanie zasadnicze, co stanowi 3,1% kontrolowanych świadczeń. W 124 przypadkach tj. 96,8% skontrolowanych świadczeń rozpoznanie zasadnicze zostało wskazane niezgodnie z przepisami dokumentacji medycznej.

Ponadto, wskazano, że w 3 przypadkach zapisy zawarte w przedstawionej do kontroli dokumentacji medycznej nie uzasadniały udzielenia świadczenia w warunkach hospitalizacji w myśl zapisów art. 58 ustawy o świadczeniach.

(dowód: wystąpienie pokontrolne z dnia 29.07.2022 r. – k. 54-94, załącznik nr 2 do wystąpienia pokontrolnego – k. 178-188­)

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami pozwany nałożył na powoda następujące kary umowne:

- 34.481,60 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. d załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowo wskazaną istotną procedurę medyczną, wpisy w kontrolowanej dokumentacji nie potwierdziły wykonania i rozliczenia świadczeń poprzez grupę JGP 34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy, za okres od 01.10.2017 r. do 31.12.2017 r.,

- 120.945,50 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. d załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowo wskazaną istotną procedurę medyczną, wpisy w kontrolowanej dokumentacji nie potwierdziły wykonania i rozliczenia świadczeń poprzez grupę JGP 34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy, za okres od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r.,

- 217.578,71 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. d załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za okres od 01.01.2019 r. do 31.07.2019 r. oraz na podstawie § 30 ust. 1 pkt 2 lit. d w/w załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia za okres od 01.08.2019 r. do 31.12.2019 r. w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowo wskazaną istotną procedurę medyczną, wpisy w kontrolowanej dokumentacji nie potwierdziły wykonania i rozliczenia świadczeń poprzez grupę JGP 34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy, za okres od 01.01.2019 r. do 31.12.2019 r.,

- 129.336,13 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 2 lit. d załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowo wskazaną istotną procedurę medyczną, wpisy w kontrolowanej dokumentacji nie potwierdziły wykonania i rozliczenia świadczeń poprzez grupę JGP 34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy, za okres od 01.01.2020 r. do 31.12.2020 r.,

- 4.497,30 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. h załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: zapisy zawarte w przedstawionej do kontroli dokumentacji medycznej nie uzasadniały udzielenia świadczenia w warunkach hospitalizacji w myśl zapisów art. 58 ustawy o świadczeniach , za okres od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r.,

- 11.946,47 zł naliczona na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. h załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zw. z § 5 ust. 1 umowy nr (...) z dnia 27.09.2017 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej za: zapisy zawarte w przedstawionej do kontroli dokumentacji medycznej nie uzasadniały udzielenia świadczenia w warunkach hospitalizacji w myśl zapisów art. 58 ustawy o świadczeniach , za okres od 01.01.2019 r. do 31.12.2019 r.,

w łącznej wysokości 519.235,71 zł.

(dowód: wystąpienie pokontrolne z dnia 29.07.2022 r. – k. 54-94­)

Pismem z dnia 29.07.2022 r. pozwany wezwał powoda do zapłaty skutków finansowych kontroli nr DK. (...).7300.2.023.2022 w kwocie 519.235,71 zł w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty.

W odpowiedzi na wezwanie powód pismem z dnia 12.08.2022 r. wniósł o obniżenie (częściowe umorzenie, zmiarkowanie) nałożonej kary umownej do kwoty 50.000 zł.

Pozwany nie uwzględnił wniosku powoda.

(dowód: wezwanie do zapłaty skutków finansowych z dnia 29.08.2022 r. – k. 96, pismo powoda z dnia 12.08.2022 r. wraz z zwrotnym potwierdzeniem nadania – k. 100-103, pismo pozwanego z dnia 27.09.2022 r. – k. 104-115)

W dniu 16.08.2022 r. powód uiścił tytułem kary umownej kwotę 50.000 zł i 76,71 zł tytułem odsetek za zwłokę.

(dowód: potwierdzenie wykonania operacji – k. 176)

Powód wystawił w dniu 17.10.2022 r. fakturę VAT nr (...) (...) na kwotę 621.634 zł z tytułu zapłaty ryczałty wynikającego z umowy łączącej strony.

Pozwany w dniu 19.10.2022 r. wystawił notę obciążeniową nr (...) w wysokości 475.792,16 zł na którą to kwotę składa się: 469.235,17 zł tytułem kary umownej i 6.556,45 zł tytułem odsetek za zwłokę.

Pismem z dnia 19.10.2022 r. doręczonym w dniu 21.10.2022 r. powodowi pozwany dokonał potrącenia wierzytelności z tytułu kary umownej wraz odsetkami z wierzytelnością wynikającą z faktury VAT nr (...) (...).

(dowód: faktura nr (...) (...) – k. 116, nota obciążeniowa nr (...) z 19.10.2022 r. – k. 117, oświadczenie o potrąceniu z 19.10.2022 r. – k. 118)

Powód pismem z dnia 23.12.2022 r. wezwał pozwanego do zapłaty na jego rzecz kwoty 475.792,16 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie z tytułu nieopłaconej faktury VAT nr (...) (...). Pozwany odebrał wezwanie w dniu 27.12.2024 r.

(dowód: wezwanie do zapłaty z dnia 23.12.2022 r. wraz z potwierdzeniem nadania i wydrukiem śledzenia przesyłki – k. 119-121)

Sąd zważył, co następuje:

W świetle ustalonych okoliczności faktycznych powództwo podlegało uwzględnieniu w części. Nie ulega wątpliwości, że powód nienależycie wywiązał się z obowiązków wynikających z umowy, jednak nałożona na niego kara umowna była rażąco wygórowana. Wobec powyższego Sąd dokonał jej miarkowania. Z tego względu potrącenie dokonane przez pozwanego ponad kwotę należnej kary umownej było niezasadne. Powodowi należy się zapłata części należności wynikającej z przedstawionej faktury VAT nr (...) (...).

Sąd dokonał ustaleń faktycznych w sprawie w oparciu o załączone do akt
i niekwestionowane przez strony dokumenty oraz zeznania strony i świadka. Sąd uznał za wiarygodne zeznania strony jak i świadka w zakresie w jakim pozostawały w zgodności dokumentami złożonymi do sprawy.

W niniejszej sprawie bezsporne było to, że:

- strony w dniu 27.09.2017 r. zawarły umowę o udzielanie przez powoda gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, która była aneksowana w kolejnych latach,

- powód celowo nieprawidłowo kodował udzielane świadczenia w zakresie oznaczenia JGP J34 Leczenie chirurgiczne zmian troficznych stopy w 124 przypadkach na przestrzeni 3 lat i 3 miesięcy,

- zapisy zawarte w dokumentacji medycznej nie uzasadniały udzielenia świadczenia w warunkach hospitalizacji w myśl zapisów art. 58 ustawy o świadczeniach, w 3 przypadkach na przestrzeni dwóch lat,

- pozwany nie poniósł szkody finansowej w związku z błędnym kodowaniem procedur przez pozwanego oraz nie wpłynęło to na wartość kontraktu stron w danym roku jak i w następnym,

- pozwany nałożył na powoda karę umowną w łącznej kwocie 519.235,71 zł i została ona uiszczona w kwocie 50.000 zł przez powoda, zaś pozostała kwota została potrącona z wierzytelnością wynikającą z faktury VAT nr (...) (...).

- powodowi przysługiwała należność wynikająca z faktury VAT nr (...) (...).

Natomiast sporna była miedzy stronami wysokość nałożonej kary umownej. Powód nie kwestionował sposobu obliczenia jej wysokości, lecz wskazywał, że jest ona rażąco wygórowana i nieadekwatna do wagi naruszonych obowiązków. Pozwany stał na stanowisku, że kara umowna pełni funkcję m.in. represyjną i nie może być zbyt niska. Wskazywał, że mógł nałożyć karę umowną w łącznej kwocie 2.170.287,11 zł
i samodzielnie dokonał już jej miarkowania.

Powód w toku niniejszej sprawy żądał zapłaty kwoty 475.792,16 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od 01.11.2022 r. do dnia zapłaty wynikającej z faktury VAT nr (...) (...). W jego ocenie pozwany nałożył rażąco wygórowaną karę umowną, która powinna zostać zmiarkowana. W konsekwencji, dokonane przez pozwanego potrącenie w dochodzonej w niniejszym procesie kwocie było niezasadne.

W pierwszej kolejności wskazać należy, że powód nie kwestionował ani tego, że dopuścił się naruszeń wskazanych w wystąpieniu pokontrolnych oraz samego faktu nałożenia kary i matematycznego sposobu jego obliczenia. Powyższe okoliczności były bezsporne miedzy stronami. Wobec tego Sąd nie prowadził postępowania dowodowego w tym kierunku, jak również kwestie te nie wymagają dodatkowego rozważenia.

Spór ogniskuje się w zakresie wysokości kary umownej, która w ocenie powoda jest rażąco wygórowana. Z tego względu konieczna jest analiza czy rzeczywiście zarzuty powoda znajdują uzasadnienie w ustalonym stanie faktycznym sprawy.

Strony każdej umowy mogą zastrzec karę umowną na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania pieniężnego, o czym stanowi przepis art. 483 § 1 k.c. „ Można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna)”. Zgodnie z art. Art. 484 § 1 k.c. niezależnie od wysokości poniesionej szkody, kara umowna należy się w ustalonej w umowie wysokości „ W razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania kara umowna należy się wierzycielowi w zastrzeżonej na ten wypadek wysokości bez względu na wysokość poniesionej szkody. Żądanie odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary nie jest dopuszczalne, chyba że strony inaczej postanowiły.” W tym miejscu należy wskazać na uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 10.04.2018 r. sygn. akt I ACa 100/18 „(…) odpowiedzialność dłużnika z tytułu kary umownej za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania nie jest uwarunkowana poniesieniem przez wierzyciela szkody, natomiast jest uwarunkowana pozostałymi przesłankami odpowiedzialności kontraktowej przewidzianej w art. 471 k.c.(…) kara umowna stanowi odszkodowanie umowne i przysługuje wierzycielowi jedynie wtedy, gdy niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy jest następstwem okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność. Innymi słowy, zakres odpowiedzialności z tytułu kary umownej pokrywa się z zakresem ogólnej odpowiedzialności kontraktowej dłużnika, który zwolniony jest od obowiązku zapłaty kary, gdy wykaże, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania było następstwem okoliczności, za które nie ponosi odpowiedzialności. Oznacza to, że przesłanką dochodzenia zapłaty kary umownej jest wina dłużnika w postaci co najmniej niedbalstwa.” W niniejszym stanie faktycznym nie ulega wątpliwości to, że nienależyte wykonanie umowy wynikało z winy powoda. Powód nie kwestionował swoje odpowiedzialności z tego tytułu. Przyznał, że wystąpiły naruszenia, na które wskazał pozwany w wystąpieniu pokontrolnym. Jednocześnie podkreślić należy, że wadliwości w zakresie kodowania udzielonych świadczeniach nie wynikały z pomyłki lecz były celowym działaniem. Okoliczność ta została potwierdzona przez świadka S. W. (2), który pełnił funkcję dyrektora w kontrolowanym okresie. Wskazał Lekarze istotnie błędnie kodowali, wybierając korzystniejszą z punktu widzenia szpitala procedurę, która co do zasady była wyżej wyceniana. Wynika to jednak z niedoskonałości katalogu wg mojej oceny. Procedura J34 dot. zmian troficznych stopy. Natomiast tą procedurą nie można zakodować zmian troficznych ręki. Zmiany troficzne ręki mają swoją procedurę niższej wycenioną. Lekarze zmiany troficzne ręki kodowali symbolem przewidzianym dla zmian troficznych stopy, co było nieprawidłowe. Nakłady finansowe na leczenie stopy bądź ręki są mniej więcej takie same, natomiast NFZ wyżej opłaca leczenie nogi. Procedury są wyceniane w sposób zaniżony, szczególnie w chirurgii, stąd chcieliśmy optymalizować te procedury, aby zgłosić procedury wyżej wyceniane.” (protokół rozprawy – k. 325-326).

Przepis art. 484 § 2 k.c. przewiduje, że „ Jeżeli zobowiązanie zostało w znacznej części wykonane, dłużnik może żądać zmniejszenia kary umownej; to samo dotyczy wypadku, gdy kara umowna jest rażąco wygórowana.”. Sąd Najwyższy Izba Cywilna w uzasadnieniu wyroku z dnia 30.11.2006 r. sygn. akt I CSK 259/06 wskazał „Ustawodawca, posługując się w art. 484 § 2 KC celowo niedookreślonym pojęciem „rażąco wygórowanej” kary umownej, chciał w ten sposób zapewnić możliwość elastycznego stosowania instytucji miarkowania kary umownej, opierającej się w dużym stopniu na uznaniu sędziowskim, uwzględniającym konkretne okoliczności sprawy. Stosując tę instytucję sąd powinien mieć na względzie podstawowe funkcje kary umownej, jakimi są funkcja stymulująca wykonanie zobowiązania, funkcja represyjna w postaci sankcji za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy oraz funkcja kompensacyjna, polegająca na naprawieniu szkody, jeśli wierzyciel ją poniósł, bez konieczności precyzyjnego wyliczania jej wysokości, co znakomicie ułatwia realizację dochodzonego uprawnienia. W uchwale składu siedmiu sędziów z dnia 6 listopada 2003 r., III CZP 61/03 (OSNC 2004, nr 5, poz. 69) Sąd Najwyższy uznał wprawdzie, że obowiązek zapłaty kary umownej istnieje niezależnie od poniesienia przez wierzyciela szkody, ale zaznaczył jednocześnie, że brak szkody lub jej niewielki rozmiar mogą stanowić usprawiedliwienie zastosowania miarkowania szkody. Tym samym potwierdził, wywodzące się jeszcze z treści art. 85 § 1 KZ, stanowisko, że wysokość szkody poniesionej przez wierzyciela na skutek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania, pozostaje nadal jednym z kryteriów i przesłanek podejmowania decyzji o zastosowaniu miarkowania kary umownej.”.

W ocenie Sądu nałożona na powoda kara z tytułu udzielenia świadczenia w warunkach hospitalizacji w myśl przepisu art. 58 ustawy o świadczeniach w roku 2018 i 2019, podczas gdy zapisy zawarte w dokumentacji medycznej nie uzasadniały takiego działania jest adekwatna i nie jest wygórowana, a z pewnością nie w stopniu rażącym. Powód w toku postępowania nie wykazał, że ocena tych przypadków medycznych powinna być odmienna niż dokonana w wystąpieniu pokontrolnym pozwanego. W toku postępowania nie podniósł okoliczności, ani które mogłyby wskazywać na konieczność hospitalizacji bądź innych okoliczności, które przedstawiłyby powyższe uchybienia w korzystniejszej perspektywie z punktu widzenia powoda (w mniejszym stopniu go obciążające). W ocenie Sądu nie zachodzą podstawy do miarkowania kary umownej nałożonej przez pozwanego w kwocie 4.497,30 zł za jeden przypadek w 2018 r. oraz w kwocie 11.946,47 zł za dwa przypadku w 2019 r.

Niemniej jednak kara umowna za nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowo wskazaną istotną procedurę medyczną z uwagi na to, że wpisy w kontrolowanej dokumentacji nie potwierdziły wykonania i rozliczenia świadczeń poprzez grupę JGP 34 w okresie od 01.10.2017 r. do 31.12.2020 r. jawi się jako nieadekwatna i zbyt wygórowana. Sąd doszedł do wniosku, że nałożona karę należy miarkować.

W niniejszej sprawie okolicznością obciążającą pozwanego jest to, że nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznania zasadniczego, nieprawidłowe wskazanie istotnej procedury medycznej było celowym działaniem personelu powoda. Zamierzone prowadzenie dokumentacji, nawet w zakresie wpisania niewłaściwego kodu, nie może być bagatelizowane i traktowane jako nieistotne uchybienie. Strony umowy są zobowiązane do należytego wykonywania swoich obowiązków, a jednym z takich zadań powoda było właśnie ustalenie kodu zastosowanej procedury medycznej. Takie dane są następnie wykorzystywane przez pozwanego i na ich podstawie dokonywane są różnego rodzaju założenia co do funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Co więcej, błąd w kodowaniu nie miał charakteru incydentalnego, lecz wystąpił w 124 przypadkach na przestrzeni 3 lat i 3 miesięcy. Jednakże, należy mieć na uwadze również okoliczność łagodzące odpowiedzialność powoda. W ocenie Sądu kluczowe znaczenie ma to, że mimo błędnego kodowania w celu wykazywania wyżej wycenianej procedury nie wpłynęło to na wysokość wypłaconego świadczenia przez pozwanego. Pozwany nie poniósł z tego względu żadnej szkody finansowej (okoliczność przyznana przez pozwanego – k. 312v). Ponadto, błędy powoda nie wpłynęły również na ustalenie wartości umowy tj. ryczałtu należnego do wypłaty w każdym kolejnym roku. Niezwłocznie po otrzymaniu wystąpienia pokontrolnego powód dokonał korekty błędnie wskazanych kodów podjętych procedur medycznych. Nadmienić należy, że powyższe uchybienia nie miały wpływu na jakość udzielonych świadczeń medycznych.

W kontekście przytoczonych okoliczności nałożoną na powoda karę umowną w kwocie 34.481,60 zł za okres od 01.10.2017 r. do 31.12.2017 r., 120.945,50 zł za okres od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r., 217.578,71 zł za okres od 01.01.2019 r. do 31.12.2019 r., 129.336,13 zł za okres od 01.01.2020 r. do 31.12.2020 r. Sąd uznał za nieadekwatną do stwierdzonych uchybień. Powyższa kara jest rażąco wygórowana. Sąd miarkując karę umowną miał na uwadze, że nie może być ona symboliczna i powinna mieć ona charakter represyjny – powinna skutecznie zniechęcić powoda do dalszych tego rodzaju celowych uchybień. Z drugiej strony Sąd uwzględnił wszystkie wcześniej wspomniane okoliczności, w szczególności to, że pozwany nie poniósł z tego tytułu szkody. Ostatecznie Sąd doszedł do przekonania, że odpowiednią karą umowną będzie kara w kwocie 12.500 zł za okres od 01.10.2017 r. do 31.12.2017 r., 50.000 zł za okres od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r., 50.000 zł za okres od 01.01.2019 r. do 31.12.2019 r., 50.000 zł za okres od 01.01.2020 r. do 31.12.2020 r.

Wobec powyższego pozwanemu przysługuje od powoda należność z tytułu kary umownej w łącznej kwocie 178.943,77 zł (4.497,30 zł +11.946,47 zł + 12.500 zł + 50.000 zł + 50.0000 zł + 50.000 zł).

Powód na rzecz pozwanego zapłacił kwotę 50.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od powyższej kwoty od dnia 12.08.2022 r. do dnia 16.08.2022 r. (k. 176). Wobec powyższego do rozliczenia pozostaje kara umowna w kwocie 128.843,77 zł (178.943,77 zł - 50.000 zł).

Pozwany w dniu 21.10.2022 r. złożył oświadczenie o potrąceniu należności kwocie 475.792,16 zł z wierzytelnością powoda w kwocie 621.634 zł wynikającą z faktury VAT nr (...) (...) z dnia 17.10.2022 r. Na kwotę potrąconą przez pozwanego składała się kwota 469.235,71 zł tytułem kary umownej oraz odsetki ustawowe za opóźnienie od powyższej kwoty od dnia 13.08.2022 r. do 30.08.2022 r. i od 28.09.2022 r. do 21.10.2022 r., w kwocie 6.556,45 zł (k. 117-118).

Zważywszy na powyższe ustalenia, Sąd przyjął, że pozwany dokonał skutecznego potrącenia wierzytelności w łącznej kwocie 130.644,05 zł na którą składała się kwota 128.843,77 zł tytułem kary umownej oraz kwota 1.800,28 zł tytułem odsetek ustawowych za opóźnienie od powyższej kwoty od dnia 13.08.2022 r. do 30.08.2022 r. i od 28.09.2022 r. do 21.10.2022 r. Z tego względu pozwany niezasadnie potrącił kwotę 345.148,11 zł (475.792,16 zł - 130.644,05 zł) i takiej kwoty powód mógł domagać się w toku niniejszego postępowania.

Mając na uwadze powyższe, wobec spełnienia przesłanek z art. 353 k.c. w zw. z art. 750 k.c. w zw. z art. 735 § 1 k.c. Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 345.148,11 zł, o czym orzekł jak w punkcie I sentencji wyroku. Powództwo w pozostałym zakresie podlegało oddaleniu jako nieuwodnione, o czym Sąd orzekł na podstawie tych samych przepisów w punkcie II sentencji wyroku.

O odsetkach Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 481 § 1 k.c. zgodnie z żądaniem powoda. Faktury VAT nr (...) (...) została wystawiona w dniu 17.10.2022 r., a 14-dniowy termin płatności upływał w dniu 31.10.2022 r. Wobec tego zasadnym było naliczenie odsetek od dnia 01.11.2022 r.

Przechodząc do kosztów procesu Sąd Okręgowy dokonał ich stosunkowego rozdzielenia wedle odpowiedzialności za wynik sprawy na podstawie art. 100 k.p.c.

Powód w niniejszej sprawie poniósł następujące koszty:

- opłata od pozwu 1000 zł,

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika 10.800 zł,

- opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17 zł

łącznie: 11.817zł.

Pozwany poniósł następujące koszty:

- wynagrodzenie profesjonalnego pełnomocnika – 10.800 zł,

łącznie: 10.800 zł.

Wynagrodzenie pełnomocnika powoda i pozwanego ustalono na podstawie § 2 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Powód domagał się kwoty 475.792,16 zł, a roszczenie zostało uwzględnione w zakresie kwoty 345.148,11 zł. Powód wygrał zatem proces w 72,54 %, pozwany zaś w 27,46 %.

Powodowi przysługuje względem pozwanego prawo żądania kwoty 8.572,05 zł (11.817 zł x 72,54 %).

Pozwanemu przysługuje względem powoda prawo żądania kwoty 2.965,68 zł (10.800 zł x 27,46 %)

Mając na uwadze powyższe, Sąd dokonał potrącenia kwoty, którą pozwany winien zwrócić powodowi tytułem kosztów postępowania tj. kwoty 8.572,05 zł z kwotą, którą powód winien zwrócić pozwanemu tytułem kosztów postępowania, tj. kwoty 2.965,68 zł.

W wyniku powyższego pozwanemu pozostała do zapłaty na rzecz powoda kwota 5.606,37 zł (8.572,05 zł - 2.965,68 zł) tytułem kosztów procesu, o czym Sąd orzekł na podstawie art. 100 k.p.c. w punkcie III sentencji wyroku.

O odsetkach od kosztów procesu orzeczono zgodnie z treścią art. 98 § 1 ¹ k.p.c.

O nieuiszczonych w sprawie kosztach sądowych Sąd orzekł na podstawie art. 113 ust. 4 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych. Do rozliczenia pozostała kwota 22.790 złotych tytułem opłaty sądowej od pozwu (cała opłata wynosiła 23.790 złotych, a powód uiścił z tego tytułu jedynie kwotę 1.000 złotych).

Powód został zwolniony z ponoszenia kosztów sądowych ponad .1000 zł.

Ze względu na fakt , że pozwany finansowany jest z Budżetu Państwa., a powód wykonuje zadania z opieki medycznej finansowane z tego samego budżetu, Sąd uznał, że z uwagi na charakter i cel działalności stron, zachodzi szczególnie uzasadniony przypadek o którym mowa w przytoczonym przepisie, pozwalający na nieobciążanie obu stron kosztami o czym orzekł jak w punkcie IV sentencji wyroku.