Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Olsztynie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 lipca 2025 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie IX Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący:	SSO Jacek Barczewski
Protokolant:	sekr. sąd. Ewelina Gryń

po rozpoznaniu w dniu 9 lipca 2025 r. w Olsztynie na rozprawie

sprawy z powództwa J. K.

przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą we W.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda od wyroku Sądu Rejonowego w (...) z dnia 31 stycznia 2025 r., sygn. akt I C 561/23 upr.,

I. zmienia zaskarżony wyrok w całości i zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 10.212,80 (dziesięć tysięcy dwieście dwanaście 80/100) zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 3 stycznia 2023 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 4.367 (cztery tysiące trzysta sześćdziesiąt siedem) zł tytułem zwrotu kosztów procesu z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 17 lipca 2025 r. do dnia zapłaty,

II. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.550 (dwa tysiące pięćset pięćdziesiąt) zł tytułem zwrotu kosztów procesu za instancję odwoławczą z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za czas od dnia uprawomocnienia się niniejszego orzeczenia o kosztach do dnia zapłaty.

SSO Jacek Barczewski

Sygn. akt IX Ca 411/25 upr.

UZASADNIENIE

W TRYBIE ART. 505 ¹³ § 2 KPC

Zgodnie z art. 505 ¹³ § 2 k.p.c., jeżeli sąd drugiej instancji nie przeprowadził postępowania dowodowego, uzasadnienie wyroku powinno zawierać jedynie wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa.

Apelacja okazała się zasadna, co skutkowało koniecznością zmiany zaskarżonego orzeczenia. Sąd Okręgowy co do zasady podziela ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji, które co do zasady były bezsporne, jak również przytoczone w uzasadnienia zaskarżonego przepisy adekwatne do przedmiotu sprawy, nie podziela jednak dokonanej przez ten Sąd oceny prawnej i rozstrzygnięcia w zaskarżonym zakresie.

Na wstępie należy podkreślić, że całkowicie niesporne na gruncie przedmiotowej sprawy były przewlekły charakter choroby wieńcowej występującej u powoda, pogorszenie stanu zdrowia powoda tuż przed podróżą oraz rozmiar doznanej przez niego szkody w postaci odwołanej podróży. Pozwany kwestionował natomiast fakt, iż do rezygnacji z podróży doszło w warunkach aktualizujących przesłanki odpowiedzialności gwarancyjnej.

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Wypadkiem ubezpieczeniowym jest zdarzenie przyszłe i niepewne (niepewne przynajmniej co do momentu jego zajścia, a nie co do samego faktu jego zajścia w przyszłości, np. śmierć), którego ziszczenie się powoduje powstanie po stronie ubezpieczyciela obowiązku spełnienia przewidzianego umową świadczenia. Określenie wypadku ubezpieczeniowego oraz – ewentualnie – innych okoliczności, od których spełnienia lub niespełnienia zależy spełnienie przez ubezpieczyciela świadczenia ubezpieczeniowego, powinno wynikać z treści umowy ubezpieczenia albo z jego ogólnych warunków (por. wyr. SN z 27.10.2017 r., IV CSK 730/16). Ustalenie, jakie zdarzenie stanowi wypadek ubezpieczeniowy, wymaga zatem dokonania wykładni umowy ubezpieczenia i jego ogólnych warunków, dokonanych zgodnie z regułami wskazanymi w art. 65 k.c.

Koniecznym jest zatem dokonanie wykładni umowy wiążącej ubezpieczonego i pozwanego poprzez odwołanie się do odnośnych zapisów umowy oraz ogólnych warunków umownych.

Zgodnie z § 2 pkt 9 OWU ochroną ubezpieczeniową objęte zostało nagłe zachorowanie definiowane jako stan chorobowy, który charakteryzuje się wszystkimi wymienionymi niżej cechami:

1) wystąpił nagle;

2) nie zależy od Twojej woli;

3) zagraża Twojemu zdrowiu lub życiu;

4) wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej i rozpoczęcia leczenia;

5) uniemożliwia realizację podróży.

Ponadto ochrona obejmowała następstwo choroby przewlekłej, które stosownie do treści § 2 pkt 10 OWU jest nagłym nasileniem choroby przewlekłej, które wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej i rozpoczęcia leczenia, które uniemożliwia realizację podróży. Choroba przewlekła w rozumieniu § 2 pkt 4 OWU definiowana była jako choroba, która charakteryzuje się co najmniej jedną z następujących cech: jest trwała, pozostawia po sobie inwalidztwo, powodują ją nieodwracalne zmiany patologiczne, wymaga specjalnego postępowania rehabilitacyjnego albo wymaga długiego okresu nadzoru, obserwacji lub opieki. Istotnym przy tym, czego jednak nie dostrzegł Sąd Rejonowy, jest dopisek w tabeli poniżej tego zapisu, zgodnie z którym „jeśli Ty lub ktoś z Twoich bliskich leczy się na choroby przewlekłe np. nowotwór, cukrzycę, nadciśnienie, astmę, padaczkę, wybierz wariant Koszty Rezygnacji 100% Max lub pamiętaj o rozszerzeniu ubezpieczenia o choroby przewlekłe w wariancie Koszty Rezygnacji 100%. Umożliwi to pokrycie kosztów związanych z rezygnacją z podróży, jeśli przed wyjazdem lub w trakcie jego trwania pogorszy się stan zdrowia Twój lub Twoich bliskich, a w związku z tym musiałbyś odwołać podróż lub ją skrócić”.

W myśl zaś § 9 OWU (...) S.A. zwróci do 100% udokumentowanych kosztów, które ubezpieczony poniesie w związku z podróżą, jeżeli rezygnacja z podróży lub jej przerwanie nastąpią z przyczyn wymienionych w Tabeli numer 3, i które uniemożliwiły realizację podróży, jeżeli m.in.:

1) nagle zachorujesz Ty lub współuczestnik podróży, a choroba ta nie wynika z zachorowania na Covid-19 ani z wcześniej zdiagnozowanej choroby przewlekłej i nie rokuje wyzdrowienia do daty rozpoczęcia podróży albo ma miejsce w czasie podróży;

3) Ty lub współuczestnik podróży nagle zachorujecie i choroba ta wynika z wcześniej zdiagnozowanej u Was choroby przewlekłej i nie rokuje wyzdrowienia do daty rozpoczęcia podróży albo ma miejsce w czasie podróży.

Koniecznym zatem jest udzielnie odpowiedzi na pytanie czy w świetle wskazanych zapisów umownych faktycznie doszło do „nagłego zachorowania” ubezpieczonego, które skutkowało niemożnością realizacji podróży. Zdaniem Sądu odwoławczego odpowiedź na to pytanie winna być jak najbardziej twierdząca. Po pierwsze z uwagi na swoje dolegliwości zdrowotne w postaci choroby wieńcowej powód wybrał ubezpieczenie w wariancie rozszerzonym o następstwa choroby przewlekłej. Niewątpliwie choroba wieńcowa należy do kategorii chorób przewlekłych. Ubezpieczyciel zobowiązał się przyjąć na siebie ewentualne skutki zaostrzenia się dolegliwości chorobowych związanych z chorobą przewlekłą, skutkującymi niemożliwością odbycia podróży, sugerując ubezpieczonemu wybór odpowiedniego pakietu ochronnego. Powód właśnie na taki pakiet ubezpieczenia się zdecydował. Następstwa choroby przewlekłej występujące u powoda spełniały kryteria wymienione w § 2 pkt 9 i 10 OWU. Niewątpliwie również miało miejsce nagłe nasilenie choroby przewlekłej u powoda. 17 lipca 2022 r. nastąpiło nagłe i znaczne pogorszenie stanu zdrowia powoda w postaci duszności i ucisku w klatce piersiowej oraz osłabienia. O nagłości nasilenia świadczy to, iż miało ono miejsce w trakcie spaceru powoda, na którym ten poczuł się źle – doznał duszności, kołatania serca i oblał się potem. Wcześniej zaś powód czuł się dobrze, nie występowały u niego żadne objawy mogące wskazywać na nasilenie się choroby.

Wystąpienie nagłych objawów spowodowało konieczność podjęcia leczenia zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Przesłanka „natychmiastowej pomocy lekarskiej” nie była zdefiniowana w umowie. Wymaga to odniesienia się do potocznego rozumienia tego sfomułowania. Wydaje się, że najlepszym wyjaśnieniem jest to, zgodnie z którym jest to pomoc udzielana przez osobę posiadającą stosowne kwalifikacji. Tymczasem w dniu nasilenia się objawów u powoda pomocy medycznej udzielił mu jego syn S. K. posiadający wykształcenie i doświadczenie lekarskie, który wprost zalecił rezygnację z podróży i odpoczynek. Następnego dnia zaś powód zgłosił się do lekarza chorób wewnętrznych, który wdrożył właściwe leczenie, polegające m.in. na rezygnacji z podróży i sprawdzeniu czy objawy w ciągu następnych miesięcy nie ulegną dalszemu nasileniu. O potrzebie leczenia świadczy choćby to, że ostatecznie skutkowało ono polepszeniem się stanu zdrowia powoda, jednak w czasie, w jakim zaplanowana podróż nie była już możliwa do realizacji. Powód nie mógł podróżować samolotem aż do grudnia 2022 r.

Wskazać przy tym należy, że przesłanka „rozpoczęcia leczenia” jest niezwykle niedookreślona, szczególnie w kontekście leczonej już choroby przewlekłej, przez co wprost należy uznać, że kształtuje obowiązki powoda w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami. Postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia dopuszczające wyłączenie ochrony ubezpieczeniowej z uwagi na warunki, na których istnienie konsument nie ma żadnego wpływu, są sprzeczne z dobrymi obyczajami i rażąco naruszają interesy konsumentów. Pojęcie ukształtowania praw i obowiązków konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, w zakresie kształtowania treści stosunku obligacyjnego, wyraża się w tworzeniu takich klauzul umownych, które godzą w równowagę kontraktową stron. Natomiast pojęcie rażącego naruszenia interesów konsumenta powinno być rozumiane jako nieusprawiedliwiona dysproporcja praw i obowiązków na jego niekorzyść (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 października 2006 r., I CSK 173/06). Powód nie miał żadnego wpływu na sam fakt wdrożenia leczenia, jego przebieg ani tym bardziej efekty. Powód w momencie nasilenia objawów chorobowych był już przecież leczony na chorobę wieńcową i pozostawał pod stałą kontrolą lekarską. Tymczasem gdyby powód nie udał się do lekarza lub nie dostał nowego leku przesłanka ta nigdy by nie zaistniała.

Sąd Rejonowy w całości oparł się na opinii biegłej M. Ż., która wskazała, że w dokumentacji nie stwierdziła nagłego nasilenia choroby przewlekłej. Niemniej biegła swoje wywody oparła wyłącznie na dostępnej dokumentacji medycznej, która zdaniem Sądu odwoławczego nie odzwierciedla w pełni sytuacji zdrowotnej powoda. Na zaświadczeniu z dnia 18 lipca 2022 r. faktycznie brak informacji o przyczynach, dla których lekarz odradził powodowi przebywanie w wysokich temperaturach oraz lot samolotem. Takie okoliczności wynikają jednak z zeznań świadków, w tym syna powoda oraz przesłuchania powoda, którzy wskazywali, że powód nie był w stanie odbyć podróży z powodu nasilenia objawów choroby przewlekłej. Dowodom tym nie sposób w żaden sposób odmówić wiarygodności. Zresztą obaj synowie powoda mają specjalistyczne wykształcenie medyczne i po nasileniu objawów chorobowych odradzali powodowi podróż.

Nasilenie objawów chorobowych nie było przy tym w żaden sposób zależne od woli powoda, niemniej zagrażało życiu i zdrowiu powoda na tyle, że realizacja podróży nie była możliwa. Ostatecznie w podróż udał się jedynie syn powoda wraz ze swoją żoną. Natomiast sam powód i jego małżonka zrezygnowali z podróży, licząc na zwrot środków z zawartej polisy ubezpieczeniowej.

W doktrynie przyjęte jest, że celem umowy ubezpieczenia majątkowego jest udzielenie ubezpieczającemu ochrony na wypadek wystąpienia wskazanego w umowie ryzyka w zamian za zapłatę składki, stąd dla realizacji tej funkcji ochronnej niezbędna jest interpretacja zarówno ogólnych warunków umowy, jak i indywidualnych postanowień umownych z uwzględnieniem przede wszystkim interesu ubezpieczonego, zwłaszcza takiego, któremu nie można postawić zarzutu niestarannego działania i braku dbałości o własne interesy.

Tymczasem powodowi nie dało się zarzucić żadnego, nawet najmniejszego stopnia niedbałości lub niestaranności o swój interes. Z zaświadczenia wydanego powodowi w dniu 18 lipca 2022 r. przez lekarza A. S.-K. wprost wynika, że powód ze względu na aktualny stan zdrowia nie powinien przebywać w wysokich temperaturach i odbywać lotów samolotem. Nie sposób wymagać od powoda w takim przypadku, aby postępował niezgodnie z zaleceniami lekarskimi i udał się w podróż, która mogła jego stan zdrowia pogorszyć. Późniejsze okoliczności związane z leczeniem nie mają dla sprawy znaczenia, gdyż nastąpiły znacznie po planowanej podróży i nie wpływały bezpośrednio na możliwość jej odbycia. Dolegliwości powoda były efektem występującej u niego choroby przewlekłej. Samo rozpoznanie choroby u powoda nastąpiło oczywiście ponad miesiąc przed planowaną podróżą, jednak w okresie po pobycie na Oddziale Kardiologicznym powód czuł się dobrze i nie występowały przeciwwskazania do podróży. Zresztą powód konsultował tę kwestię z lekarzem, który potwierdził brak takich przeciwwskazań przed 17 lipca 2022 r. Dopiero na skutek dalszych okoliczności chorobowych realizacja podróży stała się niemożliwa.

Przy tym wskazać należy, że OWU zawierały również wyłączenia odpowiedzialności (§ 10), zgodnie z którymi ubezpieczyciel miał nie wypłacić pieniędzy z ubezpieczenia, jeśli dane zdarzenie nastąpi w wyniku lub w związku z tym, że „Ty, Twoja osoba bliska, współuczestnik podróży lub osoba bliska współuczestnika podróży nie przestrzegacie zaleceń lekarza lub poddacie się zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą lekarską lub uprawnionych do tego osób. Wyjątkiem jest sytuacja, w której otrzymacie pierwszą pomoc w związku z nieszczęśliwym wypadkiem;”. Ponadto ubezpieczenie nie działało także, jeśli szkody powstaną w związku z tym, że istnieją przeciwwskazania lekarskie do odbycia podróży, o których ubezpieczony lub współuczestnik podróży wiedzieli, zanim wykupili ubezpieczenie (§ 10 pkt 4 ppkt 1 OWU).

Zapisy te należy odczytywać łącznie z przepisami art. 826 § 1 i 2 Kodeksu cywilnego, które stanowią, że w razie zajścia wypadku ubezpieczający obowiązany jest użyć wszelkich dostępnych mu środków w celu zmniejszenia szkody w ubezpieczonym mieniu oraz w celu zabezpieczenia bezpośrednio zagrożonego mienia przed szkodą. Jeżeli ubezpieczający dopuścił się rażącego niedbalstwa w wykonaniu powyższych obowiązków, odszkodowanie się nie należy, chyba że zapłata całości lub części odszkodowania odpowiada w danych okolicznościach zasadom współżycia społecznego albo interesom gospodarki narodowej. Skoro zatem zaleceniem lekarskim w przypadku powoda była rezygnacja z podróży i przebywania w wysokich temperaturach, to pozwany nie powinien się dziwić, że powód do takich zaleceń się zastosował. W przeciwnym wypadku rozmiar szkody mógł ulec znacznemu powiększeniu np. na skutek dalszego zaostrzenia się objawów chorobowych w trakcie podróży, co z kolei mogło spowodować konieczność hospitalizacji powoda w Grecji, sprowadzenia go na leczenie do kraju, a nawet w najgorszym wypadku trwałe kalectwo albo śmierć powoda. Jednocześnie w takim przypadku mogło dojść do aktualizacji wyłączenia odpowiedzialności pozwanego, na skutek czego powód nie uzyskałby świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia.

W tych warunkach w ocenie Sądu II instancji, powołane wyżej przepisy oraz zapisy OWU powinny zostać zinterpretowane zgodnie z zapewnieniem pozwanego zawartym w dopisku w tabeli pod § 2 pkt 4 OWU, zgodnie z którym ubezpieczenia o choroby przewlekłe umożliwić miało pokrycie kosztów związanych z rezygnacją z podróży, jeśli przed wyjazdem pogorszył się stan zdrowia ubezpieczonych, skutkujący odwołaniem podróży.

W związku z powyższym, w punkcie I. wyroku, na podstawie art. 386 § 1 k.p.c., Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok Sądu Rejonowego w ten sposób, że zasądził od pozwanego na rzecz powoda żądaną kwotę wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 3 stycznia 2023 r. do dnia zapłaty (tj. od dnia następującego po dniu udzielenia odmowy wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego k. 34). Koszty postępowania pierwszoinstancyjnego rozliczono z art. 98 § 1 i 1 ¹ i art. 99 k.p.c. Koszty powoda wyniosły 4367 zł, na co złożyła się kwota kosztów zastępstwa procesowego (3600 zł), opłata skarbowa od pełnomocnictwa (17 zł) oraz opłata od pozwu (750 zł).

O kosztach procesu za instancję odwoławczą orzeczono w myśl art. art. 98 § 1 i 1 ¹ i art. 99 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. Koszty powoda wyniosły 2550 zł, na co złożyła się kwota kosztów zastępstwa procesowego w drugiej instancji (1800 zł) oraz opłata od apelacji (750 zł).

SSO Jacek Barczewski