Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Olsztynie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 sierpnia 2020 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie IX Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodnicząca:	Sędzia Bożena Charukiewicz (spr.),
Sędziowie:	Ewa Dobrzyńska – Murawka, Agnieszka Żegarska,

po rozpoznaniu w dniu 27 sierpnia 2020 r. w Olsztynie

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa M. T.

przeciwko Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółce Jawnej z siedzibą w O. i (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanych od wyroku Sądu Rejonowego w Olsztynie z dnia 1 lipca 2019 r., sygn. akt X C 2095/15,

I.  zmienia zaskarżony wyrok w punkcie I. w ten sposób, że nadaje mu brzmienie: „zasądza od pozwanych Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółki Jawnej z siedzibą w O. i (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki M. T. kwotę 31.000 zł (trzydzieści jeden tysięcy złotych) z odsetkami ustawowymi od dnia 13 grudnia 2014r. do dnia zapłaty, z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego oraz zasądza od pozwanego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółki Jawnej z siedzibą w O. na rzecz powódki odsetki ustawowe od kwoty 31.000 zł od dnia 13 maja 2013r. do dnia 12 grudnia 2014r., oddalając powództwo w pozostałej części;”;

II.  oddala apelację pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. w pozostałej części;

III.  oddala apelację pozwanego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółki Jawnej z siedzibą w O. w całości;

IV.  zasądza od pozwanych na rzecz powódki kwotę 1.800 zł (jeden tysiąc osiemset złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu za instancję odwoławczą, z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego.

Ewa Dobrzyńska – Murawka Bożena Charukiewicz Agnieszka Żegarska

Sygn. akt IX Ca 1371/15

UZASADNIENIE

Powódka M. T. wniosła o zasądzenie od pozwanych: Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółki Jawnej z (...) w O. oraz (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. zadośćuczynienia w kwocie 41.000zł z ustawowymi odsetkami od dnia 3 maja 2013 r. do dnia zapłaty – z zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego. Nadto domagała się zasądzenia od pozwanych solidarnie na jej rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przypisanych.

W uzasadnieniu wskazała, że w dniu (...) urodziła dziecko w pozwanej placówce medycznej. Ani w trakcie porodu, który przebiegał bez nacięcia krocza, ani zaraz po nim powódka nie została poinformowana o jakimkolwiek uszkodzeniu odbytu. Po badaniach specjalistycznych rozpoznano u niej okołoporodowe uszkodzenie zwieracza odbytu III stopnia. Niezbędne okazały się zabiegi operacyjne w W.. Podczas leczenia powódka przeszła łącznie trzy operacje. Pozwany Zakład przyznał powódce kwotę 9.000 zł tytułem zadośćuczynienia. Powódka podniosła, że błąd diagnostyczny spowodował, że nie przeprowadzono u niej bezpośrednio po porodzie prawidłowego leczenia, jak również nie wykonano odpowiednich zabiegów, umożliwiających szybszy powrót do zdrowia. Następstwem tego było przedłużenie procesu leczenia, ból i cierpienia z tym związane.

Pozwany Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółka Jawna z (...) w O. wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, że kwestionuje powództwo zarówno co do zasady, jak i co do wysokości. Jego zdaniem, personel medyczny pozwanego zakładu opieki zdrowotnej nie dopuścił się w swoim działaniu jakiegokolwiek błędu medycznego, a twierdzenia, zawarte w pozwie, dotyczące rzekomych nieprawidłowości, jakich dopuścić się miał ten personel – są nieprawdziwe.

Pozwany (...) S.A. z siedzibą w W. w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu podniósł, że opóźnienie w leczeniu powódki nie jest główną przyczyną jej cierpień. Ich źródłem jest powikłanie okołoporodowe w postaci uszkodzenia ciągłości zwieracza odbytu. Podał, że powikłanie okołoporodowe nie jest objęte odpowiedzialnością podmiotu udzielającego świadczeń medycznych, ani jego ubezpieczyciela. Zarzucił, że dochodzona kwota roszczenia finansowego jest rażąco wygórowana.

Wyrokiem z dnia 1 lipca 2019 r. Sąd Rejonowy w Olsztynie zasądził od pozwanych Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółki jawnej z siedzibą w O. i (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powódki M. T. kwotę 31.000 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 13 maja 2013 r. do dnia zapłaty – z zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego. Oddalił powództwo w pozostałej części. Zasądził od pozwanych na rzecz powódki kwotę 5.040,92 zł tytułem kosztów procesu – z zastrzeżeniem, że jej uiszczenie przez jednego z pozwanych zwalnia drugiego. Przyznał Instytutowi (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w K. kwotę 1.414,04 zł, którą nakazał wypłacić tymczasowo ze środków Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Olsztynie. Nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Olsztynie tytułem kosztów sądowych: od powódki kwotę 412,02 zł, od pozwanych kwotę 1.277,29 zł.

Sąd Rejonowy ustalił, że powódka w dniu 12 grudnia 2012 r. o godz. 2:20 została przyjęta na salę porodową szpitala położniczo - ginekologicznego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółki cywilnej z siedzibą w O. z rozpoczynającą się czynnością skurczową macicy. Była to druga ciąża powódki. Pierwszą ciążę przebyła w 2008 r., a zakończyła się ona cesarskim cięciem z powodu położenia pośladkowego płodu. W momencie przyjęcia do szpitala powódka miała 37 lat, była w ukończonym 38 tygodniu ciąży. Ciąża była donoszona, zgodnie z planowanym terminem porodu. Podczas ciąży rozpoznano u powódki cukrzycę ciążową, leczoną dietą nisko-węglowodanową.

Akcja porodowa przebiegała w sposób prawidłowy. Czynność skurczową macicy stymulowano wlewem dożylnym oksytocyny. Przed przyjęciem powódki do szpitala pobrano od niej wymaz bakteriologiczny z pochwy i stwierdzono kolonizację kanału rodnego licznymi bakteriami paciorkowca typu B, w związku z czym podano jej dożylnie antybiotyk.

W dniu 12 grudnia 2012 r. o godz. 15:00 drogami i siłami natury powódka urodziła żywego syna, donoszonego, o ciężarze ciała 3280 g, długości 54 cm, w stanie urodzeniowym dobrym, z oceną w skali A. 10. Główka dziecka rodziła się z rączką, tj. doszło do niezupełnego wypadnięcia rączki.

Jak ustalił Sąd Rejonowy położną odbierającą poród była D. H., a lekarzem operatorem – W. T., nadzorujący przebieg porodu. W karcie położniczej powódki wpisał on, m.in., że stwierdzono uszkodzenie zwieracza odbytu, pęknięte krocze zeszyto wraz ze zwieraczem, czynność zwieracza zachowana, duże żylaki odbytu. W uwagach, dotyczących przebiegu porodu, w karcie położniczej odnotował, że stwierdzono uszkodzenie zwieracza bez przerwania ciągłości mięśnia, które zaopatrzono szwami pojedynczymi. Ostatecznie zakwalifikował on pęknięcie krocza jako II stopnia. Zgodnie z tym w dokumentacji medycznej M. T. położna D. H. pod datą 12 grudnia 2012 r. wpisała, że pęknięcie krocza II stopnia zeszyto oraz, że wykonano kontrolę krocza i szyjki macicy, zeszyto szyjkę po lewej stronie. W tym samym i kolejnym dniu odnotowano, że macica obkurcza się prawidłowo. Odchody są krwiste, miernej ilości. Rana krocza obrzęknięta, szczególnie w stronę odbytu. Pacjentce podano lód na krocze i tabletki przeciwbólowe. U powódki stwierdzono żylaki odbytu. Do momentu wypisu ze szpitala w dniu 15 grudnia 2012 r. powódka zgłaszała bóle odbytu i obrzęk rany. Była traktowana jak każda inna pacjentka po zwykłym porodzie, natomiast w związku z żylakami w czasie codziennych obchodów oglądano jej krocze. Pobyt noworodka w szpitalu przebywał bez komplikacji. Przed wypisem powódki ze szpitala, rozmowę odbył z nią W. T.. Nie badał jej wówczas przez odbyt. W karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 15 grudnia 2012 r. wpisano, że zastosowano leczenie w postaci obsługi porodu, szycia pęknięcia krocza II stopnia i opiekę położniczą. Zalecono kontrolę w poradni K za sześć tygodni.

Z dalszych ustaleń Sądu Rejonowego wynika, że położna D. H. zawarła w dniu 30 września 2008 r. z Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółką cywilną z siedzibą w O. umowę, ustalającą zasady wykonywania przez nią usług pielęgniarki / położnej na rzecz powyższego Zakładu. Aneksem z dnia 1 lutego 2012 r. przedłużono czas obowiązywania umowy do dnia 31 stycznia 2014 r. W. T. łączyła z ww. placówką medyczną umowa o świadczenie usług z dnia 1 marca 2012 r. na czas określony do dnia 31 marca 2014 r., w której zobowiązał się on do świadczenia usług w umowie określonych, w tym wykonywania zawodu lekarza jako lekarz położnik – ginekolog oraz prowadzenia dokładnej i systematycznej dokumentacji medycznej. Zgodnie z § 7 umowy Zakład i świadczeniodawca ponosili odpowiedzialność solidarną za wyrządzoną szkodę przy udzielaniu świadczeń. Jeżeli poszkodowany, dążąc do zaspokojenia swoich roszczeń, zażąda świadczenia od Zakładu, a Zakład spełni te świadczenia, przysługiwało mu względem świadczeniodawcy roszczenie regresowe o zwrot spełnionego świadczenia.

W trakcie wizyty kontrolnej w Poradni K w sześć tygodni po porodzie powódka skarżyła się na nietrzymanie stolca i gazów. W związku z tym została skierowana do szpitala, w którym odbywał się poród. W wyniku badania konsultacyjnego w dniu 06 lutego 2013 r. została skierowana do innego lekarza specjalisty, który zalecił jej postępowanie zachowawcze poprzez ćwiczenie mięśni K. i stosowanie lekkostrawnej diety.

W związku z utrzymującymi się dolegliwościami, w dniu 3 kwietnia 2013 r. powódka poddała się badaniu ultrasonograficznemu transrektalnemu, w wyniku którego stwierdzono u niej stan po urazie okołoporodowym: w części środkowej ubytek pełnej grubości 1/3 obwodu zwieracza zewnętrznego odbytu i 1/2 obwodu zwieracza wewnętrznego odbytu; w części dystalnej ubytek 1/4 obwodu zwieracza zewnętrznego odbytu. Obraz kikutów był prawidłowy. Odnotowano słabą czynność skurczową zwieracza zewnętrznego odbytu i podejrzenie inkontynencji o mieszanym charakterze. Ostatecznie rozpoznano u powódki uszkodzenie poporodowe zwieracza zewnętrznego odbytu, tj. pęknięcie krocza III stopnia.

W dniu 19 czerwca 2013 r. wystawiono jej skierowanie do szpitala z rozpoznaniem nietrzymania kału i gazów po urazie okołoporodowym ze wskazaniem do leczenia operacyjnego. Powódka została zakwalifikowana do operacji proktologicznej w Szpitalu (...) w W., gdzie:

- w dniu 11 lipca 2013 r. wykonano u niej zabieg operacyjny transwersostomii, w wyniku którego wypreparowano część poprzecznicy i wyłoniono stomię dwulufową czasową,

- w dniu 08 sierpnia 2013 r. przeprowadzono zabieg operacyjny plastyki mięśni zwieraczy i plastyki tylnej ściany pochwy,

- w dniu 06 marca 2014 r. miał miejsce zabieg operacyjny dekolostomii, w czasie którego zamknięto stomię szwem ciągłym, a następnie odpreparowano jelito aż do jamy otrzewnej, uwolniono ze zrostów, wykonano zespolenie dwuwarstwowe na półobwodzie.

Podczas badania w dniu 07 listopada 2013 r. stwierdzono odtworzenie ciągłości zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu. Powyższe zabiegi operacyjne wiązały się z pobytem powódki w Szpitalu (...) w W. w dniach: 10 – 18 lipca 2013 r., 7 – 16 sierpnia 2013 r. i 5 – 13 kwietnia 2014 r.

Spółka cywilna pod firmą Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółka cywilna z siedzibą w O. przekształcił się w trybie art. 551 i nast. k.s.h. w spółkę pod firmą Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka Spółka jawna z siedzibą w O.. Rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym dokonano w dniu 15 marca 2013 r.

Jak ustalił Sąd Rejonowy powódka pismem z dnia 30 kwietnia 2013 r., doręczonym pozwanemu Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółce jawnej z siedzibą w O. w dniu 2 maja 2013 r., wystąpiła do pozwanego szpitala o zapłatę zadośćuczynienia w kwocie 80.000 zł. Pozwany pismem z dnia 22 maja 2013 r. odmówił wypłaty jakichkolwiek świadczeń na rzecz powódki.

Na wniosek powódki Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w O. orzeczeniem z dnia 31 października 2013 r. orzekła, iż niezgodna z aktualną wiedzą medyczną diagnoza, polegająca na nierozpoznaniu u powódki uszkodzenia zwieracza odbytu jako uszkodzenia III stopnia, w następstwie porodu, jaki miał miejsce w dniu 12 grudnia 2012 r., która spowodowała niewłaściwe leczenie, jest zdarzeniem medycznym. Na skutek wniosku o ponowne rozpoznanie sprawy, złożonego przez pozwany szpital, ww. Komisja w orzeczeniu z dnia 25 marca 2014 r. uznała ponownie, że w sprawie doszło do zdarzenia medycznego.

Odpowiedzialność cywilną pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej w oparciu o umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą ubezpieczał w dniu 12 grudnia 2012 r. (...) S.A. z siedzibą w W.. Powódka zgłosiła mu szkodę. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego wypłacił on jej kwotę 9.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę oraz kwotę 988 zł tytułem odszkodowania. Pozwany Zakład (...) w wyniku odwołania powódki decyzją z dnia 24 marca 2015 r. odmówił zwiększenia przyznanej kwoty zadośćuczynienia.

Z ustaleń Sądu I instancji wynika, że pęknięcie krocza III stopnia definiowane jest jako uraz krocza oraz kompleksu mięśniowego zwieracza odbytu. Ze względu na budowę anatomiczną mięśnia dna miednicy, krocza i zwieracza odbytu stopień III pęknięcia krocza jest dzielony na trzy stopnie kliniczne urazu mięśnia zwieracza odbytu. Kwalifikacja uszkodzenia w stopniu IIIa obejmuje mniej niż 50% grubości zwieracza zewnętrznego, zaś zwieracz wewnętrzny, głęboki jest nienaruszony. W stopniu IIIb – uszkodzenie obejmuje więcej niż 50% grubości zwieracza zewnętrznego, zaś zwieracz wewnętrzny jest nienaruszony, natomiast w wypadku uszkodzeń, kwalifikujących się pod stopień IIIc, dochodzi do przerwania ciągłości mięśnia zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego. Powyższy podział ma ścisłe implikacje z występowaniem objawów klinicznych: w stopniu IIIa występuje nietrzymanie gazów, zaś kontrolowanie stolca jest możliwe, gdy inne mięśnie przejmują funkcje zwieraczowe; w stopniu IIIb – występuje nietrzymanie gazów i stolca naglące, możliwa jest kontrola przez napinanie mięśni dna miednicy, zaś w stopniu IIIc - występuje bezwiedne nietrzymanie stolca i gazów, bez możliwości kontroli defekacji.

Szycie pęknięcia krocza III stopnia polega na odszukaniu brzegów pękniętego mięśnia zwieracza, korzystając z pomocy asysty, która trzyma palec w odbycie, pomagając uwidocznić uszkodzone tkanki i właściwie uchwycić mięsień w szew. Wykonanie takiej operacji możliwe jest tylko w znieczuleniu ogólnym, zalecana jest antybiotykoterapia, dieta płynna, czopki glicerynowe i manualna kontrola czynności zwieracza, tj. zaciskanie odbytu na palcu lekarza, włożonym do odbytu. Czasami zaleca się wykonanie badań ultrasonograficznych lub manometrię annorektalną.

Prawidłowe zaopatrzenie chirurgiczne pęknięcia III stopnia wymaga znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego, bowiem przy braku zwiotczenia mięśnia dźwigacza odbytu oraz kompleksu mięśniowego zwieracza odbytu, nie jest możliwe prawidłowe zszycie rany głęboko penetrującej krocze. Wykonanie zabiegu w standardowym znieczuleniu nasiękowym krocza jest szczególnie bolesne.

Pęknięcie krocza III stopnia jest powikłaniem poporodowym, które należy bezwzględnie rozpoznać natychmiast po porodzie i prawidłowo leczyć chirurgicznie zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Nierozpoznanie uszkodzenia zwieracza lub nieprawidłowe techniki szycia pęknięcia krocza są błędem medycznym, a konsekwencjami nieprawidłowego leczenia pęknięcia krocza są: krwotoki okołoporodowe, zakażenie, ból przewlekły okolicy krocza, przetoki odbytniczo – pochwowe, nietrzymanie moczu, gazów i stolca, a także dyspareunia i spadek jakości życia seksualnego. Czynnikami ryzyka pęknięcia krocza są: pierwszy poród siłami natury, wiek matki powyżej 35 lat, wysokość krocza mniejsza niż 3 cm, duży płód, nieprawidłowe ustawienie lub ułożenie główki płodu, porody zabiegowe, znieczulenie zewnątrzoponowe porodu, przedłużony czas porodu, ucisk na dno macicy podczas II okresu porodu, stymulacja czynności skurczowej oksytocyną. Celem zapobiegnięcia urazów krocza stosuje się takie procedury medyczne jak: episiotomia, czyli nacięcie krocza, żel położniczy, masaż krocza, pozycja rodzącej na boku, techniki parcia rodzącej, ćwiczenia rozciągające mięśnie dna miednicy. Najszerzej stosowane jest w praktyce nacięcie krocza (episiotomia) pod koniec II okresu porodu. Celem wykonania takiego zabiegu jest prewencja urazów krocza i jego następstw, łatwiejsze zaopatrzenie chirurgiczne rany, lepsze gojenie, zmniejszenie częstości krwotoków okołoporodowych, prewencja niedotlenienia płodu w II okresie porodu. Wskazaniem do zastosowania tej procedury medycznej jest makrosomia płodu (duży płód), nieprawidłowe ułożenie główki płodu w II okresie porodu, pierwszy poród siłami natury, znieczulenie zewnątrzoponowe porodu, długi okres porodu, operacja kleszczowa lub próżnociągiem.

W trakcie porodu powódki doszło do nieprawidłowości postępowania położniczego w postaci: braku kwalifikacji do porodu, która uwzględniałaby wszystkie czynniki ryzyka powikłań okołoporodowych i perinatologicznych, błędnej decyzji o zaniechaniu nacięcia krocza, zwłaszcza kiedy doszło do niezupełnego wypadnięcia rączki płodu w II okresie porodu, błędu medycznego związanego z nierozpoznaniem uszkodzenia mięśnia zwieracza odbytu i pęknięcia krocza III stopnia, nieprawidłowej techniki leczenia operacyjnego pęknięcia krocza III stopnia, niewykonania badań kontrolnych krocza i odbytu w okresie połogu, gdy powódka zgłaszała dolegliwości bólowe krocza i problemy z defekacją.

Wszystkie dolegliwości zgłaszane przez powódkę, cierpnie i ból, uszczerbek na zdrowiu, były spowodowane nieprawidłowym leczeniem pęknięcia krocza III stopnia. Błędem medycznym jest nierozpoznanie rozerwania mięśnia zwieracza odbytu bezpośrednio po porodzie i zakwalifikowanie urazu jako pęknięcia krocza II stopnia, co prowadziło do niewykonania bezpośrednio po porodzie prawidłowego zaopatrzenia chirurgicznego zwieracza odbytu i pęknięcia krocza III stopnia. Możliwa była prawidłowa kontrola anatomii kanału rodnego powódki po porodzie w znieczuleniu ogólnym, wykonanym przez anestezjologa, po dokładnej hemostazie i identyfikacji struktur anatomicznych kanału rodnego, co jest umiejętnością wymaganą od specjalisty ginekologa i położnika. Operacja chirurgiczna w celu zminimalizowania uszkodzeń zwieracza odbytu powinna odbyć się jak najszybciej po porodzie. Gdyby u powódki operacja taka została przeprowadzona w czasie właściwym, nie byłoby potrzeby wyłonienia stomii. Wykonanie tej operacji niezwłocznie po porodzie powoduje możliwość całkowitego powrotu do zdrowia po około trzech tygodniach. Gdyby pęknięcie krocza zostało prawidłowo zszyte po porodzie, rekonwalescencja powódki byłaby szybsza i osiągnięta po upływie 3-4 tygodni, bowiem prawidłowy przebieg połogu trwa zazwyczaj 6 tygodni i po leczeniu chirurgicznym urazów krocza okres ten nie ulega wydłużeniu.

U powódki występowały wskazania do powtórnego leczenia operacyjnego, bowiem po kilku dniach w zakresie urazu dochodzi do wtórnego gojenia przez ziarninowanie, co powoduje silny stan zapalny. Funkcje zwieracza odbytu są wówczas zaburzone, występuje uporczywy ból i obrzęk krocza. Sploty żylne około odbytnicze ulegają silnemu poszerzeniu, co często mylone jest z żylakami odbytu. Leczenie chirurgiczne jest wówczas odroczone do czasu ustąpienia stanu zapalnego i zakażenia rany. Po konsultacji powódki przez proktologa i wykonaniu badania transrektalnej ultrasonografii, które wykazało rozerwany mięsień zwieracza odbytu, zaistniały u powódki bezwzględne wskazania do leczenia chirurgicznego. Leczenie zachowawcze takich urazów jest nieskuteczne.

Nieprawidłowe leczenie pęknięcia krocza III stopnia może powodować szereg zaburzeń normalnego funkcjonowania kobiety po porodzie. Nietrzymanie kału i gazów zaburza wszystkie sfery życia człowieka w wymiarze osobistym (nieprzyjemny zapach, konieczność ciągłych zabiegów higienicznych), w wymiarze społecznym (strach przed kontaktami z innymi ludźmi) oraz w pożyciu intymnym. Nieprawidłowe zaopatrzenie chirurgiczne pęknięcia krocza było przyczyną późniejszych wielomiesięcznych dolegliwości powódki, nietrzymania gazów i stolca, które zostało wyleczone dopiero po przeprowadzeniu operacji proktologicznej. Niewłaściwe leczenie powikłania porodu spowodowało dolegliwości, które obniżyły jakość jej życia i pozbawiły radości.

W wypadku powódki nie sporządzono wymaganego przepisami prawa planu porodu, który pełni rolę informacyjną i związany jest z uzyskaniem świadomej zgody kobiety na zabiegi medyczne, które będą wykonywane w czasie porodu.

Postawiona w pozwanym Zakładzie Opieki Zdrowotnej diagnoza co do stopnia pęknięcia krocza była nieprawidłowa, natomiast samo postępowanie personelu pozwanej placówki, uwzględniając postawione po porodzie rozpoznanie, tj. pęknięcie krocza II stopnia, było prawidłowe i właściwe dla tego rodzaju rozpoznania.

Zwieracz odbytu może rozerwać jedynie działanie siły fizycznej, tj. w skutek działania czynników mechanicznych, bowiem jest to bardzo silny mięsień. Brak jest fizjologicznych możliwości, aby zwieracz odbytu u powódki pękł w kilka tygodni po porodzie. Jego uszkodzenie nastąpiło w czasie porodu w dniu 12 grudnia 2012 r.

Jak ustalił Sąd Rejonowy wskutek doznanego przez powódkę uszkodzenia krocza III stopnia, drastycznej zmianie uległ sposób jej życia. Powódka odczuwała ból i psychiczną blokadę przed kontaktami międzyludzkimi, podczas gdy wcześniej była osobą aktywną i towarzyską. Nietrzymanie gazów i stolca, a następnie wyłonienie stomii, wywoływało u niej zawstydzenie i skrępowanie, co prowadziło do zmniejszenia pewności siebie, wyobcowania. Powódka miała również problemy z utrzymaniem higieny, szczególnie po wyłonieniu u niej stomii jelitowej. Na skutek wielomiesięcznego leczenia przebywała w rozłączeniu z mężem oraz nowonarodzonym synem, nad którym nie mogła sprawować prawidłowo opieki, w tym zmuszona była do odstawienia dziecka od piersi. W pierwszym miesiącach po porodzie, z uwagi na znaczne dolegliwości bólowe, powódka zmuszona była korzystać z pomocy osób trzecich. Powodowało to u niej poczucie nieprzydatności i bezradności życiowej, a w konsekwencji nastroje depresyjne. Dla powódki była to również sytuacja trudna z uwagi na fakt, że w czasie leczenia została oderwana od znanego sobie środowiska, co powodowało u niej stres. Odczuwała silny ból, również po zabiegach operacyjnych w Szpitalu (...) w W.. Konieczne było stosowanie przez nią leków przeciwbólowych. Powódka przestała się czuć kobieco i odsunęła się od męża. Przestała uczęszczać do Kościoła, a było to dla niej ważne. Starała się utrzymać pokarm. Przed i po operacji czyniła usilne zabiegi w tym celu, ściągała pokarm laktatorem, aby utrzymać laktację. Przed wyjazdem do szpitala ściągała pokarm, aby mąż i teściowa, którzy opiekowali się dziećmi podczas jej nieobecności, mogli podawać to mleko jak najdłużej. Każda rozłąka z dziećmi, a powódka miała ich dwoje, była dla niej ogromnym przeżyciem. Dzieci pod jej nieobecność przebywały z ojcem i jego matką. Powódka przeżywała to, że gdy wracała po kilku dniach nieobecności, siedmiomiesięczne dziecko wyciągało rączki do babci, a nie do niej. Przed porodem drugiego dziecka leczyła się jedynie z uwagi na dolegliwości dermatologiczne. Powódka nie leczyła się psychiatrycznie.

W ocenie Sądu Rejonowego przeprowadzone w sprawie dowody, a w szczególności opinia sądowo-medyczna Instytutu (...) w K., dały pełne podstawy do przyjęcia, że personel medyczny pozwanego Szpitala nie zachował należytej staranności, dopuszczając się zaniechań i błędów w procesie leczenia powódki. Błędne rozpoznanie pęknięcia krocza jako II stopnia, zamiast III stopnia, doprowadziło do podjęcia błędnych procedur medycznych, w szczególności nieprzeprowadzenia leczenia operacyjnego powódki bezpośrednio po porodzie, co naraziło ją na konieczność dalszych trzech zabiegów operacyjnych. Opóźnione leczenie operacyjne oraz konieczność wykonania trzech zabiegów operacyjnych wiązało się z występowaniem u powódki bólu i cierpienia, które było większe niż gdyby jej leczenie nastąpiło bezpośrednio po porodzie. Sposób zaopatrzenia pęknięcia krocza powódki był również z uwagi na błąd diagnostyczny niewłaściwy. Błędem medycznym było także niewykonanie badań kontrolnych krocza i odbytu w okresie połogu, kiedy powódka zgłaszała dolegliwości bólowe krocza.

Sąd I instancji podkreślił, że nietrzymanie kału i gazów zaburza wszystkie sfery życia człowieka w wymiarze osobistym (nieprzyjemny zapach, konieczność ciągłych zabiegów higienicznych), w wymiarze społecznym (strach przed kontaktami z innymi ludźmi), w pożyciu intymnym. Co więcej, stopień krzywdy doznanej przez powódkę, ból, cierpienie, związane z koniecznością trzech dodatkowych operacji chirurgicznych, wyłonienia stomii, może jeszcze przez wiele lat powodować u niej zaburzenia sfery psychicznej i osobowościowej.

W ocenie Sądu Rejonowego pomiędzy krzywdą, doznaną przez powódkę, a popełnieniem przez pozwany Szpital błędu w sztuce lekarskiej istnieje adekwatny związek przyczynowy, bowiem jak wskazali eksperci, wydający opinię w sprawie – brak możliwości, aby zwieracz odbytu powódki pękł po porodzie. Zdaniem Sądu Rejonowego prowadzi to do wniosku, że jego uszkodzenie nastąpiło w czasie porodu w dniu 12 grudnia 2012 r. Następcze leczenie powódki, w tym konieczność wykonania trzech dodatkowych operacji zamiast jednej bezpośrednio po zdarzeniu medycznym, było konieczne ze względów medycznych, a nadto dla polepszenia standardu życia powódki. Jednocześnie powódka nie potrzebowałaby dodatkowych operacji i przedłużającego się procesu leczniczego, który w istocie zwiększył krzywdę przez nią odczuwaną, gdyby pozwany Szpital postawił trafną diagnozę medyczną i zakwalifikował uraz jako uszkodzenie zwieracza odbytu (uszkodzenie krocza w III stopniu), co według standardów medycznych wymaga przeprowadzenia stosownych zabiegów chirurgicznych bezpośrednio po porodzie.

Określając wysokość odpowiedniej sumy zadośćuczynienia Sąd Rejonowy wziął pod uwagę całokształt okoliczności przedmiotowego przypadku. Sąd w szczególności uwzględnił, że w wyniku błędu medycznego pozwanego Szpitala powódka zmuszona była do odbycia długiego leczenia operacyjnego w szpitalu w W., które byłoby niepotrzebne, gdyby pozwany w sposób właściwy postawił diagnozę uszkodzenia zwieracza odbytu i przeprowadził stosowne zabiegi chirurgiczne niezwłocznie po porodzie. Spowodowało to przedłużenie procesu leczniczego powódki i zwiększenie doznanej przez nią krzywdy w szczególności, że leczenie powódki miało charakter intensywny i wiązało się ze znaczną ingerencją w jej organizm, w tym z koniecznością wyłonienia stomii. Brak właściwej diagnozy doprowadził bowiem u powódki do problemów z nietrzymaniem gazów oraz stolca. Powyższa okoliczność drastycznie wpłynęła na w zasadzie wszystkie sfery życia powódki, która zamknęła się w sobie i zaniechała kontaktów towarzyskich. Charakter objawów wywoływał zawstydzenie i skrępowanie, co prowadziło z kolei do utraty pewności siebie i poczucia wyobcowania. Z uwagi na konieczność wyłonienia stomii powódka miała także problemy z utrzymaniem niezbędnej higieny osobistej, która była nieodzownym elementem procesu jej leczenia. Konieczność noszenia worka stomijnego powodowała u powódki szczególnie w okresie letnim powstanie odparzeń, znaczny dyskomfort. Co więcej, w efekcie wielomiesięcznego leczenia powódka przebywała w rozłączeniu z mężem, miała poczucie nieatrakcyjności, co jest szczególnie istotne biorąc pod uwagę młody staż związku małżeńskiego powódki i R. T.. Mąż powódki podkreślał, że po porodzie powódka nie wychodziła z domu, często płakała i zamknęła się w sobie. Stan powódki doprowadził do niemożności sprawowania przez nią opieki nad nowonarodzonym synem, czego konsekwencji na ten moment nie można oszacować. Sąd Rejonowy podkreślił, że pierwsze miesiące po urodzeniu dziecka są szczególnym okresem budowania więzi pomiędzy matką a dzieckiem, co ma wpływ na rozwój osobowości młodego człowieka. Powódka przy wykonywaniu podstawowych czynności przy noworodku musiała posiłkować się pomocą męża i innych członków rodziny, w tym teściowej. Dziecko zaczęło się wówczas przywiązywać do innych członków rodziny, co powodowało u powódki poczucie osamotnienia, smutku i żalu. Jednocześnie proces leczniczy po pierwszej operacji w W. doprowadził do konieczności odstawienia noworodka od piersi. Powódka czuła się wyizolowana, pojawiły się u niej obawy również o przyszłe życie, w tym poczucie nieprzydatności i bezradności. Jednocześnie każdy wyjazd do szpitala powodował u niej ogromny stres. Powódka została pozbawiona dotychczasowej radości życia. Z uwagi na charakter dolegliwości zaprzestała uczęszczania do Kościoła, co było dla niej istotne jako osoby wierzącej. Nadto Sąd I instancji zważył, że uszkodzenie zwieracza odbytu generowało ból fizyczny. Powódka wskazywała również, że szczególnie obciążające było noszenie przez nią worka stomijnego, zwłaszcza przy wysokich temperaturach, co powodowało odparzenia i odrazę, którą odczuwała. Zamknęła się w sobie, unikała kontaktu z ludźmi. Sytuacja powódki wystawiła także na poważną próbę jej relacje z mężem i stwarzała realne zagrożenie dla trwałości małżeństwa i rodziny, którą razem z dziećmi tworzyli małżonkowie T..

W ocenie Sądu Rejonowego kwota zadośćuczynienia przyznana przez pozwanego ubezpieczyciela, nie rekompensuje doznanej przez powódkę krzywdy. Adekwatną do poniesionej przez nią szkody jest – w ocenie Sądu – kwota 40.000 zł, co przy uwzględnieniu wypłaconej już przez ubezpieczyciela, daje kwotę 31.000 zł. Taką też kwotę Sąd zasądził od pozwanych na rzecz powódki. Jednocześnie z uwagi na charakter odpowiedzialności pozwanych in solidum Sąd zastrzegł, że spełnienie świadczenia przez jednego z nich zwalnia drugiego. O odsetkach ustawowych, Sąd orzekł na podstawie art. 481 k.c. zasądzając je od dnia 13 maja 2013 r. do dnia zapłaty.

W pozostałej części powództwo jako niezasadne zostało oddalone. Sąd uznał, że ustalona przez niego wysokość zadośćuczynienia jest adekwatna do zakresu krzywdy i w pełni ją rekompensuje, zaś przyznanie wyższej kwoty świadczenia prowadziłoby do nieuzasadnionego wzbogacenia.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 100 zd. 2 k.p.c. Sąd Rejonowy przy tym uznał za częściowo zasadny wniosek pełnomocnika powódki o przyznanie mu wyższej od minimalnej stawki wynagrodzenia. W ocenie Sądu uzasadnione nakładem pracy pełnomocnika, czynnościami podjętymi przez niego w sprawie i obszernością zgromadzonego materiału dowodowego jest przyznanie wynagrodzenia, wynoszącego 150% stawki minimalnej (2.400 zł x 150% = 3.600,00 zł).

Na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 98 k.p.c. Sąd nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Olsztynie od powódki kwotę 412,02 zł i od pozwanych kwotę 1.277,29 zł tytułem kosztów sądowych, tj. zwrotu wydatków poniesionych tymczasowo przez Skarb Państwa.

Powyższy wyrok zaskarżyli apelacjami pozwani.

Pozwany Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka”(...)z siedzibą w O. zaskarżył wyrok w części, tj. co do punktów I, III i V. W apelacji zarzucił:

I.  błąd w ustaleniach faktycznych przyjętych za podstawę wyroku,

mający wpływ na treść wydanego orzeczenia, polegający na mylnym przyjęciu, że w trakcie porodu powódki doszło do nieprawidłowości postępowania położniczego w postaci błędnej decyzji o zaniechaniu nacięcia krocza, błędu medycznego związanego z nierozpoznaniem uszkodzenia mięśnia zwieracza odbytu i pęknięcia krocza III stopnia, nieprawidłowej techniki leczenia operacyjnego pęknięcia krocza III stopnia oraz niewykonania badań kontrolnych krocza i odbytu w okresie połogu - pomimo tego, iż brak było podstaw tak faktycznych, jak i prawnych uzasadniających takie stanowiska;

II. naruszenie przepisów prawa procesowego, mogących mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a w szczególności:

a) art. 233 § 1 k.p.c. - poprzez przekroczenie przez Sąd granic swobodnej oceny dowodów przeprowadzonych w sprawie, która to ocena dokonana została w sposób dowolny, wbrew zasadom logiki i doświadczenia życiowego - skutkujące błędnym przyjęciem, zarówno na etapie subsumcji, jak i wyrokowania, że:

- wszystkie dolegliwości zgłaszane przez powódkę, cierpienie i ból, uszczerbek na zdrowiu, były spowodowane nieprawidłowym leczeniem pęknięcia krocza III stopnia;

- w pozwanym szpitalu nie doszło do zeszycia pęknięcia zewnętrznej części zwieracza odbytu powódki;

- personel medyczny pozwanego szpitala dopuścił się popełnienia zawinionego błędu medycznego w sztuce lekarskiej;

a ponadto poprzez:

- wybiórczą ocenę zebranego w sprawie materiału dowodowego - w szczególności dopuszczonych i przeprowadzonych w postępowaniu dowodów w postaci zeznań świadków (w szczególności lekarza operatora - W. T.), a także sporządzonej na potrzeby niniejszego postępowania opinii sądowo-medycznej instytutu,

- poczynienie własnych ustaleń, które nie wynikają z treści opinii sądowo- medycznej instytutu, w zakresach wymagających wiadomości specjalnych;

b) art. 217 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. z art. 286 k.p.c. oraz art. 200 § 1 k.p.c.

- poprzez oddalenie wniosku pełnomocników pozwanych o dopuszczenie dowodu z opinii uzupełniającej instytutu, który sporządził opinię w sprawie, celem uzupełnienia tej opinii o zeznania świadków W. T. (ponownie słuchanego) i D. B., złożone już po wydaniu opinii, w sytuacji gdy ustalenia opinii instytutu oparte zostały w znacznej mierze na pierwotnych, przeinaczonych i dowolnie zinterpretowanych przez instytut zeznaniach świadka W. T.;

III. naruszenie przepisów prawa materialnego, a w szczególności:

a) art. 6 k.c.. art. 361 § 1 k.c. oraz art. 415 k.c.. w zw. z art. 4.30 k.c. - przez ich niewłaściwe zastosowanie do ustalonego w zebranym materiale dowodowym stanu faktycznego i w konsekwencji mylne przyjęcie, że:

- personel medyczny pozwanego Szpitala winny jest nieprawidłowości zaistniałych w trakcie porodu powódki, podczas gdy procedury medyczne podejmowane w stosunku do powódki prowadzone były zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz aktualnym stanem wiedzy medycznej,

- istnieje związek przyczynowy pomiędzy rozstrojem zdrowia powódki, a zawinionym zaniedbaniem/działaniem personelu medycznego pozwanego, podczas gdy personelowi pozwanego (a tym samym i pozwanemu) nie można przypisywać winy za uszczerbek na zdrowiu, jakiego doznała powódka i nie dopuszczono się błędów medycznych przy porodzie powódki;

b) art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. - albowiem kwota zasądzonego na rzecz powódki zadośćuczynienia jest nieodpowiednia, rażąco wygórowana i nieadekwatna do zgromadzonego w niniejszej sprawie materiału dowodowego, a ponadto nie ma żadnego oparcia w mających zastosowanie w niniejszej sprawie przepisach prawnych;

IV. niewyjaśnienie przez Sąd wszystkich okoliczności faktycznych, istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, sprzeczność istotnych ustaleń Sądu z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, przekroczenie granic swobody osądu sędziowskiego oraz nierozpatrzenie w całości zebranego materiału dowodowego, wyprowadzenie logicznie błędnych wniosków z ustalonych przez siebie okoliczności, w szczególności przy ustalaniu stopnia zawinienia pozwanego oraz miarkowaniu wysokości zadośćuczynienia.

Wskazując na powyższe zarzuty pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego ad. 1) kosztów postępowania I-instancyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych; ewentualnie wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego według norm przepisanych oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego ad. 1) kosztów postępowania za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Pozwany (...) S.A. z siedzibą w W. zaskarżył wyrok w części, tj. co do pkt I w zakresie uwzględniającym powództwo, co do kwoty 31 000 zł z ustawowymi odsetkami licznymi od dnia 13 maja 2013 r. do dnia zapłaty oraz w pkt. III i V. W apelacji zarzucił:

I. naruszenie prawa procesowego:

- przepisu art. 233 § 1 k.p.c. w związku z art. 286 k.p.c. w związku z art. 245 k.p.c. - uznanie, iż opinia sądowa instytutu wyjaśnia w sposób wyczerpujący wszystkie okoliczności sprawy, mimo iż z ustnej opinii uzupełniającej wynika, że osoby sporządzające opinię w imieniu instytutu nie brały pod uwagę treści dokumentacji medycznej obejmującej opis zabiegu /k- 17/; co miało wpływ na wynik sprawy, gdyż rozstrzygnięcie oparto na opinii niekompletnej;

- przepisu art. 217 § 1 k.p.c. w związku z art. 227 k.p.c. w związku z art. 286 k.p.c. oraz 290 k.p.c. - poprzez oddalenie wniosku dowodowego pozwanych o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii instytutu ze względu na uzupełnienie materiału dowodowego w tym w szczególności - ustalenie treści zapisu przebiegu zabiegu na karcie 17 - co prowadziło do oparcia rozstrzygnięcia na opinii specjalistycznej wydanej w oparciu o niepełny materiał dowodowy;

II. naruszenie prawa materialnego:

- przepisu art. 415 k.c. w związku z art. 430 k.c. przez uznanie, iż procedury medyczne podejmowane w stosunku do powódki były nieprawidłowe i rozstrój zdrowia powódki jest następstwem błędu medycznego, a nie powikłaniem;

- przepisu art. 444 § 1 k.c. w związku z art. 445 k.c. przez zasądzenie rażąco wysokiej kwoty zadośćuczynienia;

- przepisu at. 481 k.c. przez uznanie, iż pozwany (...) SA pozostawał opóźnieniu w spełnieniu świadczenia od dnia 13 maja 2013 r., podczas gdy pozwany został poinformowany o sprawie dopiero w dniu 12 listopada 2014 r.

Wskazując na powyższe zarzuty pozwany wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu za I instancję (w tym kosztów zastępstwa procesowego) według norm przepisanych oraz o zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu za II instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. była zasadna w nieznacznej części. Apelacja pozwanego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” Spółki Jawnej z (...) w O. podlegała oddaleniu w całości.

Zaskarżony wyrok podlegał zmianie jedynie w części odnoszącej się do daty początkowej wymagalności roszczenia o odsetki ustawowe wobec pozwanego (...) Zakładu (...). Sąd Rejonowy przyjął, że obaj pozwani pozostawali w opóźnieniu od 13 maja 2013r. Stanowisko to nie jest właściwe w odniesieniu do pozwanego (...) Zakładu (...).

Zgodnie z art. 817 § 1 k.p.c. ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

Pozwany (...) Zakład (...) wskazał w apelacji, że został zawiadomiony o zdarzeniu w dniu 12 listopada 2014 r. Materiał dowodowy zgromadzony w sprawie wskazuje wprawdzie na późniejszą datę tego zdarzenia, tj. na 20 listopada 2014 r. Jednak przyjmując oświadczenie pozwanego za wiążące Sąd Okręgowy uznał, że zawiadomienie o zdarzeniu nastąpiło zgodnie z twierdzeniem pozwanego w dniu 12 listopada 2014 r. W konsekwencji pozwany (...) Zakład (...) zobowiązany był spełnić świadczenie do dnia 12 grudnia 2014 r. Od dnia następnego pozwany pozostaje w opóźnieniu z wykonaniem zobowiązania, co wiąże się z obowiązkiem świadczenia odsetek ustawowych naliczanych od roszczenia głównego. Stąd konieczna była zmiana zaskarżonego wyroku w zakresie daty odsetek ustawowych zasądzonych od należności głównej od pozwanego (...) Zakładu (...).

W pozostałej części apelacja (...) Zakładu (...) oraz w całości apelacja pozwanego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „M. i Spółka” podlegały oddaleniu.

Istota obu apelacji sprowadzała się do kwestionowania prawidłowości oceny zgromadzonego materiału dowodowego dokonanej przez Sąd Rejonowy oraz jego nieuzupełnienia w zakresie dowodu z opinii instytutu.

Sąd Okręgowy nie podziela tych zarzutów. Sąd pierwszej instancji prawidłowo ustalił stan faktyczny sprawy, w oparciu o wszechstronną analizę materiału dowodowego, nienaruszającą przepisu art. 233 § 1 k.p.c. Kwestionowanie dokonanej przez sąd oceny dowodów nie może polegać jedynie na zaprezentowaniu własnych, korzystnych dla skarżącego ustaleń stanu faktycznego, dokonanych na podstawie własnej oceny materiału dowodowego (postanowienie Sądu Najwyższego z 10 stycznia 2002 r., sygn. II CKN 572/99). Stwierdzić także należy, że jeżeli z materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w powiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo -skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (wyrok Sądu Najwyższego z 27 września 2002 r., sygn. II CKN 817/00). Apelacje tak wymaganych zarzutów nie przedstawiały i nie wykazały, aby ocena dowodów oraz oparte na niej wnioski były dotknięte powyższymi uchybieniami. Sąd Okręgowy nie znalazł podstaw do zakwestionowania dokonanej przez Sąd pierwszej instancji oceny dowodów.

Przeprowadzany w sprawie dowód z opinii sądowo-medycznej Instytutu (...) w K. w sposób jednoznaczny wyjaśnił na czym polegało niezachowanie wymaganej staranności przez personel medyczny pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Biegli lekarze wydający opinię w sposób jednoznaczny stwierdzili, że diagnoza medyczna powódki, postawiona co do pęknięcia krocza była nieprawidłowa, pomimo iż personel medyczny pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej miał realną możliwość prawidłowego rozpoznania uszkodzenia zwieracza odbytu u powódki. Błędne rozpoznanie pęknięcia krocza jako II stopnia, zamiast III stopnia, doprowadziło do podjęcia błędnych procedur medycznych, w szczególności nieprzeprowadzenia leczenia operacyjnego powódki bezpośrednio po porodzie, co naraziło ją na konieczność dalszych trzech zabiegów operacyjnych, wyłonienia stomii jelitowej oraz związanej z tym krzywdy. Opinia ta została przez Instytut podtrzymana a sformułowane przez pozwanych wątpliwości wyjaśnione w kolejnych opiniach uzupełniających.

W szczególności nie można przyjąć, jak twierdzi pozwany Zakład Opieki Zdrowotnej, że opinia została wydana na domysłach biegłego dotyczących dokumentacji medycznej związanej ze zdarzeniem. Lekarz wydający opinię dr nauk. Med. M. N. – specjalista ginekologii i położnictwa wskazał na niestaranny sposób prowadzenia dokumentacji medycznej, w tym w zakresie lakoniczności wpisów, ich odręczności i małej czytelności. Nie można tym samym uznać zasadności zarzutu ubezpieczyciela, który twierdził, że opinii jest niekompletna, gdyż nie brała pod uwagę treści całej dokumentacji medycznej. W ocenie Sądu Okręgowego twierdzenia biegłych dotyczące dokumentacji medycznej zawarte w opinii są obszerne. Zacytowane zostały całe fragmenty tej dokumentacji. Biegli wbrew zarzutom skarżącego poddali analizie całość dokumentacji medycznej, a jej odmienna ocena przez biegłych i pozwanych nie może prowadzić do przyjęcia, że opinia instytutu jest niekompletna.

Z dokumentacji tej, ale także z zeznań świadka – lekarza operatora W. T. nie wynika by zostały podjęte należyte działania w przypadku pęknięcia krocza stopnia III. Szycie pęknięcia krocza III stopnia możliwe jest tylko w znieczuleniu ogólnym (tzw. narkoza dożylna), zalecana jest antybiotykoterapia, dieta płynna, czopki glicerynowe i kontrola czynności zwieracza manualna, po ustąpieniu znieczulenia, najczęściej kilka dni po porodzie. Na podjęcie tego rodzaju działań nie wskazuje nie tylko rzeczona dokumentacja, ale także zeznania W. T. złożone w dniu 5 czerwca 2019 r., a zatem już po przeprowadzeniu dowodu z opinii instytutu, w których wskazane zostały popełnione błędy medyczne oraz przytoczony prawidłowy tok postępowania w sytuacjach pęknięcia krocza III stopnia. Świadek W. T. stwierdził zeznając w dniu 5 czerwca 2019 r., że dokonał zszycia pęknięcia zewnętrznej części zwieracza odbytu. Przy czym z zeznań tych wynika, że nie była stosowane znieczulenie ogólne, a zatem takie, które przy pęknięciu krocza III stopnia jest konieczne. Treść tych zeznań wskazuje w sposób jasny, że jeśli nawet doszło do zszycia to było to wykonane nieprawidłowo na co dobitnie wskazuje opinia instytutu.

Jednocześnie opinia opisuje prawidłowy schemat postępowania w takich sytuacjach (k. 487). Nierozpoznanie uszkodzenia zwieracza lub nieprawidłowe techniki szycia pęknięcia krocza są błędem medycznym.

W świetle przytoczonej opinii nie zasługuje na uwzględnienie zarzut pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej, zgodnie z którym z błędem medycznym mielibyśmy do czynienia ewentualnie wtedy, gdyby pękniecie krocza nie zostało w ogóle rozpoznane i w związku z tym nie byłoby jego szycia.

Nie można także podzielić zarzutu skarżącego Zakładu Opieki Zdrowotnej dotyczącego zaniechania nacięcia krocza u powódki. Z opinii instytutu w sposób jednoznaczny wynika, że u powódki istniały przesłanki do nacięcia krocza. Pozwany w żaden sposób nie wykazał by w tej części opinia była nielogiczna lub sprzeczna z zasadami wiedzy medycznej. Twierdzenia, że w takiej sytuacji decyzję podejmuje zawsze położona należy uznać jedynie za polemikę z opinią instytutu, która w żaden sposób nie podważa jej prawidłowości.

W odniesieniu do twierdzeń Zakładu Opieki Zdrowotnej, według których w sprawie nie doszło do typowego pęknięcia krocza III stopnia, a więc obejmującego pęknięcie całego mięśnia odbytu, a jedynie do uszkodzenia części włókien tego mięśnia, należy wskazać, że z opinii instytutu wynika, że pęknięcie III stopnia obejmuje mięsień zwieracza odbytu (k. 491 akt sprawy). Pęknięcie całego mięśnia odbytu należy kwalifikować jako pękniecie IV stopnia, a nie III stopnia. Pęknięcie u powódki krocza stopnia III potwierdziło ostatecznie badanie ultrasonograficzne z dnia 3 kwietnia 2013 r. oraz operacja wykonana w dniu 8 sierpnia 2013 r.

Sąd Okręgowy nie podziela także zarzutów skarżącego Zakładu Opieki Zdrowotnej dotyczących braku normalnego związku przyczynowego między zachowaniem lub brakiem zachowanie personelu medycznego, a doznanym przez powódkę uszczerbkiem.

Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (art. 361 § 1 k.c.). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. W orzecznictwie utrwalony jest pogląd, iż nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie w "procesach lekarskich" jest to niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony ( uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r., I ACa 594/13 LEX nr 1391906). Wcześniejsze orzeczenia Sądu Najwyższego również wskazują, że gdy chodzi o ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia ludzkiego istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, dlatego wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (por. np. orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 17.VI.1969 r., II CR 165/69, OSPiKA 1969 r. nr 7-8/70 poz. 155).

W świetle powołanego wyżej dowodu z opinii instytutu można stwierdzić, iż u powódki zaistniała w wyniku zaniechania prawidłowego leczenia pęknięcia krocza III stopnia dysfunkcja ograniczająca znaczenia jakość życia powódki. Powyższe wskazuje na istnienie związku przyczynowego między zaniechaniem personelu medycznego a zaistniałymi u powódki czynnikami ograniczającymi jakość życia. Związek ten należało zakwalifikować jako typowy, bowiem typowym następstwem nieprzeprowadzenia prawidłowego leczenia pęknięcia krocza III stopnia, jest szereg zaburzeń prawidłowego funkcjonowania kobiety po porodzie, co rzeczywiście miało miejsce w niniejszej sprawie. W żadnym razie nie można takich powikłań zakwalifikować jako nadzwyczajnych i nie dających się do przewidzenia.

Wskazany w opinii instytutu wzorzec postępowania w zestawieniu ze stwierdzonym stanem faktycznym wskazuje na element obiektywny winy łączący się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl. oraz z dnia 18 stycznia 2013 r., IV CSK 431/12 niepubl.).

Niewątpliwie w niniejszej sprawie sprawca szkody zachował się w sposób odbiegający od modelu wzorcowego określonego przez reguły postępowania, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki medycznej, które zostały wskazane w opinii instytutu. Tym samym za niezasadne należało uznać zarzuty pozwanych naruszenia przez Sąd I instancji przepisów art. 415 w zw. z art. 430 k.c.

Z powyższego względu nie było również podstaw do dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego lub uzupełniającej opinii instytutu. W orzecznictwie wskazuje się, że samo niezadowolenie strony z ekspertyzy biegłego sądowego, nie stanowi podstawy do dopuszczenia dowodu z opinii kolejnego specjalisty. Również samo przypuszczenie strony, że kolejna opinia będzie dla niej korzystna, nie uzasadnia prowadzenia nowej opinii. Nie uzasadnia prowadzenie kolejnego dowodu z opinii innego biegłego przekonanie strony, że "nowa" opinia pozwoli na udowodnienie korzystnej dla niej tezy (wyrok Sądu Najwyższego z 18 lutego 1974r , sygn. II CR 5/74, wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 14 kwietnia 2015 r., I ACa 119/15).

Za niezasadne uznał Sąd Okręgowy zarzuty pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej dotyczące naruszenia przez Sąd I instancji art. 444 § 1 i art. 445 § 1 k.c.

Istotne jest w niniejszej sprawie, iż uprawnienia w zakresie ustalania wysokości należnego zadośćuczynienia sądu odwoławczego są ograniczone. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 9 lipca 1970 r. (III PRN 39/70, OSNC 1971/3/53) wyraził pogląd, iż określenie wysokości zadośćuczynienia za doznaną krzywdę stanowi istotny atrybut sądu merytorycznie rozstrzygającego sprawę w pierwszej instancji, Sąd drugiej instancji może je zaś korygować wtedy, gdy przy uwzględnieniu wszystkich okoliczności sprawy mających na to wpływ jest ono niewspółmiernie nieodpowiednie, jako rażąco wygórowane lub rażąco niskie. Podobne wnioski wynikają z analizy późniejszych orzeczeń Sądu Najwyższego, które przyjmują, że zarzut zawyżenia (zaniżenia) wysokości zadośćuczynienia może być uwzględniony w instancji odwoławczej tylko wówczas, gdyby nie zostały uwzględnione wszystkie okoliczności istotne dla ustalenia tej wysokości, chyba że wymiar zadośćuczynienia byłby rażąco niewłaściwy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 marca 1998 r., I CKN591/97, niepubl.).

W ocenie Sądu Okręgowego określona przez Sąd Rejonowy kwota zadośćuczynienia należna powódce nie jest rażąco wygórowana. Tym samym brak jest przesłanek do zmiany zaskarżonego wyroku w zakresie wskazanym w apelacji pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej.

Z orzecznictwa wynika, iż stopień utraty zdrowia nie jest równoznaczny z rozmiarem krzywdy i wielkością należnego zadośćuczynienia (por. wyrok Sądu Najwyższego z 5 października 2005 r., I PK 47/05, Mon. Pr. Pr. 2006, nr 4, s. 208). Przy oznaczeniu zakresu wyrządzonej krzywdy za konieczne uważa się uwzględnienie również innych następstw zdarzenia wywołujących uszkodzenia ciała lub utratę zdrowia. Chodzi tu przede wszystkim o rodzaj naruszonego dobra, zakres naruszenia, trwałość skutków naruszenia i stopień ich uciążliwości, a także stopień winy sprawcy i jego zachowanie po dokonaniu naruszenia (por. wyroki Sądu Najwyższego z 20 kwietnia 2006 r., IV CSK 99/05, LEX nr 198509; z 1 kwietnia 2004 r., II CK 131/03, LEX nr 327923; z 19 sierpnia 1980 r., IV CR 283/80, OSN 1981, nr 5, poz. 81; z 9 stycznia 1978 r., IV CR 510/77, OSN 1978, nr 11, poz. 210). Na rozmiar kompensaty może mieć również wpływ trwałość skutków uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (por. wyrok Sądu Najwyższego z 5 maja 1967 r., I PR 118/67, LEX nr 139132).

Należy podkreślić, iż wysokość zadośćuczynienia za szkodę na osobie ma zawsze charakter subiektywny. Nie może ona być obiektywnie zmierzona, a jedynie szacowana na podstawie wszelkich okoliczności sprawy. Sąd oceniając wysokość uszczerbku i należnego w związku z tym zadośćuczynienia zobowiązany jest do uwzględnienia wszelkich następstw zdarzenia oraz nadania im właściwego znaczenia. Te wymogi spełnia ocena Sądu Rejonowego w niniejszej sprawie w odniesieniu do wysokości zasądzonego na rzecz powódki zadośćuczynienia.

Sąd Rejonowy nie pominął żadnej z istotnych okoliczności mających wpływ na wysokość zadośćuczynienia. Uwzględnił nie tylko ból, który towarzyszył powódce w wyniku kolejnych operacji, ale także czynniki natury psychologicznej wiążące się z ograniczeniem relacji z osobami najbliższymi oraz obniżeniem komfortu życia powódki. Ocenę tę należy uznać za wszechstronną i odpowiadającą wymogom określonym w orzecznictwie. Jej całokształt podziela także Sąd Okręgowy.

W tych warunkach, mając na uwadze wskazane wyżej okoliczności Sąd Okręgowy na podstawie art. 386 § 1 i art. 385 k.p.c. orzekł, jak w wyroku.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy, zasądzając od pozwanych na rzecz powódki kwotę 1.800 zł odpowiadającą wysokości poniesionych przez nią kosztów zawodowej reprezentacji w postępowaniu apelacyjnym, przy czym z uwagi na odpowiedzialność in solidum pozwanych spełnienie tego świadczenia przez jednego z nich zwalnia drugiego.

Ewa Dobrzyńska – Murawka Bożena Charukiewicz Agnieszka Żegarska